第一章 护理伦理学的基本理论、原则与范畴

主与医师做主之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导甚至限制病人进行选择。2必须处理好知情同意的问题：医师帮助病人选择诊治方案，必须向病人提供正确的、易于理解的、适量的、有利于增强病人信心的信息。当充分了解和理解自己的病情信息后，病人的选择和医师的建议往往是一致的。当病人（或其家属）的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医师既要履行对他人、社会的责任，也要保证使病人的损失降低到最低限度。3正确行使护理自主权：对于缺乏或丧失知情同意能力的病人，要保证病人知情同意这一自主选择权由其家属或监护人代理行使。

    三、公正与公益原则

    （一）公正原则

    1.公正原则的含义 公正，即公平、正义，分为形式上的公正和内容上的公正。公正的形式原则是指分配、负担与收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待。医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等就医的权利，而且还具有参与卫生资源使用和分配的权利。还可以理解为根据生命权的要求，按合理的或大家都能够接受的道德原则，给予每个人所应该得到的医疗服务。公正的内容原则是指分配、负担与收益时，根据需要和个人能力、对社会的贡献、在家庭中的地位等进行决策。

    2.公正原则的具体体现 公正原则体现在两个方面，即人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正是指护理人员与病人平等交往和对有千差万别的病人一视同仁，即平等对待病人。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。

    医疗卫生资源是指满足人们健康需要的，现可用的人力、物力、财力的总和。其分配包括宏观分配和微观分配。宏观分配是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在各层次、各领域的合理分配比例。微观分配是由医院和医护人员针对特定病人在临床诊治中进行的分配。微观分配可以分为两个阶段：第一阶段按医学标准筛选，排除医学上不可接受的候选治疗对象，这要考虑年龄、并发症、成功的希望和可能、预期寿命等因素。第二阶段根据下述的社会价值伦理原则进行选择。

    （1）回顾性原则 照顾到病人过去的社会贡献。

    （2）前瞻性原则 在诊疗和护理中考虑到病人未来对社会的作用。

    （3）家庭角色原则 一个家庭经济收入的主要负担者应该优于其他家庭角色。

    （4）科研价值原则 罕见病人应该优于常见病人，有科研价值的优先于一般病人。

    3.公正原则对医务人员的要求

    （1）公正分配卫生资源。

    （2）态度上公正地对待病人。

    （3）在医疗纠纷和差错事故中，坚持实事求是，站在公正的立场上。

    （二）公益原则

    1.公益原则的含义 公益原则是指根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的道德理论，或者说是关于公共利益的道德理论。公益原则主张人们在进行利益分配时，应当从社会、人类和后代的利益出发，从整体和长远的角度来评价人们的行为，只有符合人类的整体利益和长远利益的行为才是道德的。1973年，在美国召开了“保护健康和变化中的价值讨论会”，在会上加利福尼亚大学医学院的约翰逊教授、乔治城大学人类生殖和生物伦理研究所所长赫尼格斯提出了公益理论。自此，公益论逐渐成为生命伦理学和护理伦理学的重要内容。

    2.公益原则的具体体现 随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至世界都有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关。如环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等问题，尤其是随着医学科学的发展和新的医学模式的出现，医疗卫生工作中所存在的收益及负担的分配问题，已涉及社会公益问题。医学的社会公益领域主要包括控制人口数量、提高人口素质、保护环境、保护资源、保护性别比例协调、维护人类种系的延续及其纯洁性等。

    在护理伦理领域，坚持用公益论来指导护理人员的行为，可以弥补道义论、功利论的不足，扩大护理人员的视野，从只关心病人扩展到关注社会、人群和未来，丰富了护理人员的道德责任和义务的内容。其次，公益原则有利于研究和解决现代医学中的伦理难题，适应现代医学发展的需要。再次，公益原则着眼于整体利益和后代及长远利益，有利于人类生存环境的改善，为子孙后代造福。

    四、案例与分析

    【案例】

    一位5岁女孩患肾炎继发肾衰竭住院3年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行**移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医师与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医师告诉他的家人他不适合做供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医师虽不大满意还是按照他的意图做了。

    讨论：医师“说谎”道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行分析，并说明理由。

    【伦理分析】

    1.医师“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医师的诚实原则。

    2.从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的：一是道义论，另一个是功利论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论。

    （1）从道义论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“见死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也会影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事。

    （2）从功利论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救存活未知的5岁儿童，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有抚养另一子女的责任，且正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。

    第三节 护理伦理学的基本范畴

    范畴，是人们在实践基础上概括出来的概念，即人的思维对客观世界的特性、方面和关系的最一般的概括，是一些反映客观事物普遍联系和发展规律的最基本的概念。伦理范畴是概括反映伦理道德现象的一些基本概念。护理伦理范畴是在护理实践中反映护患之间、护理人员之间以及护理人员和社会之间关系的护理伦理学最基本的概念。护理伦理的最基本的概念主要有：义务与良心、情感与审慎、荣誉与幸福等。

    一、义务与良心

    （一）义务

    1.护理伦理义务的含义 义务是指个人对社会、阶级、集体、他人在道德上应尽的责任。义务是由社会经济关系、阶级关系、社会物质生活条件，以及人们在社会关系中所处的地位决定的人们之间各种道德关系的反映。义务是社会生活向人们提出的要求，不管人们是否意识到，它总是存在的。

    护理伦理义务是指护理人员依据医学道德原则和规范的要求而对病人、集体和社会所负的道德责任，并采取应有的行为来履行自己的职责。它既是护理人员对病人、他人和社会应尽的道德责任，是社会道德在医疗工作中的体现，又是病人和社会对护理人员的职业要求。护理伦理义务在医德范畴中处于重要地位，制约着护理人员的服务方向和职业价值目标。

    2.护理伦理义务的内容 在任何时候、任何情况下，护理人员都应当把病人的健康需要放在首位；忠于病人的利益，对病人的健康负责，这是护理人员不可推卸的责任。

    （1）护士对病人的道德义务

    1）依法进行临床护理义务：《中华人民共和国护士条例》第七条规定：“护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。”第十六条规定：“护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。”

    2）为病人解除痛苦的义务：《中华人民共和国护士条例》第十七条规定“护士在执业活动中，发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”

    3）为病人保守秘密的义务：《中华人民共和国护士条例》第十八条规定“护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人的**。”

    （2）护士对社会的道德义务 护士对社会的基本责任是增进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦。此外，还应适应社会的变化，以应对全民健康的需要。主要体现在以下两个方面：

    1）护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

    2）遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

    （二）良心

    1.护理伦理良心的含义 良心是人的内心信念、道德情感的深化，是人的各种道德情感、情绪在意识上的统一，是人们在履行对社会、他人的义务过程中形成的道德责任感和自我评价的能力。护理伦理良心是护理伦理情感的深化，是在医疗活动中存在于护理人员意识中、发自内心深处的对病人和社会的强烈的道德责任感和自我评价能力。如果说义务是一种客观、外在的使命、职责，那么良心就是一种内在的、自觉意识到并隐藏在内心深处的使命、职责。

    2.护理伦理良心的主要特点

    （1）稳定性 良心的重要特征是，不管有无外界的压力、监督和利益的诱惑，自己都认定是否应该做。护理伦理良心一旦形成，便会在护理人员的道德生活中起到重要的作用，成为护理人员发自内心的巨大精神动力。

    （2）自觉性 当一个人评价自己的行为而认识到符合自己应尽的义务或责任时，就会感到“问心无愧”，并因此而体验到最大的愉悦和满足。反之，当一个人评价自己的行为而感到有悖于自己应尽的义务或责任时，就会觉得自己受到“良心责备”，并因此内疚、不安和忏悔，进而自觉地矫正自己的行为。

    3.护理伦理良心的作用 1949年世界医学会采纳的《医学伦理学日内瓦协议法》指出，医师要“凭着良心和尊严”行使自己的职责。护理人员在护理实践中的行为选择，既受社会客观环境条件的制约，又受个人良心的支配。在同样的客观条件下，护理人员选择什么样的职业行为，是由其良心决定的。也就是说，护理伦理良心对护理人员的道德行为有着重要的指导作用。

    （1）护理伦理良心的选择作用 在行为前，护理伦理良心对符合道德要求的行为动机给予肯定，对不符合道德要求的行为动机给予抑制或否定。

    （2）护理伦理良心的监督作用 在行为中，护理伦理良心对护理行为起着监督作用，对符合道德要求的情感、意志、信念以及行为方式和手段予以激励和强化，对不符合道德要求的情感、**、冲动及其行为方式等则予以纠正、克服。

    （3）护理伦理良心的评价作用 良心能自发评价自己和他人的行为，当护理人员意识到自己的行为给病人带来健康和幸福，给社会带来利益和贡献时，就会感到良心的某种满足；当意识到自己的行为违反了伦理道德要求，有损于社会和病人的利益，甚至给其造成痛苦和不幸时，而会感到内疚、羞愧，受到良心的责备，并及时矫正自己行为的过失。

    二、情感与审慎

    （一）情感

    1.护理伦理情感的含义 情感是人的主观体验，是人们内心世界的自然流露，是人对客观事物与主体需要之间关系的反映。护理伦理情感是建立在护理人员对病人的生命价值、人格和权利尊重的基础上，表现出对病人、对医学事业的真挚热爱，是一种高尚的情感。这种情感具有自觉性、纯洁性、理智性的特点。

    2.护理伦理情感的内容

    （1）同情感 同情感是护理人员最起码的医德情感、最基本的道德情感，其感性因素居主导地位，是服务病人的原始动力。

    （2）责任感 责任感是起主导作用的道德情感，其理性因素居主导地位，是一种自觉的道德意识，可弥补同情感的不足，使护理人员的行为具有稳定性，并能真正履行对病人的道德责任。

    （3）事业感 事业感是责任感的升华，是更高层次的道德情感，即把事业看得比个人利益、生命还重要。强烈的事业感能够激励护理人员为医学事业的发展发愤图强，不计较个人得失，并能为病人的利益承担风险，真正实现全心全意为人民健康服务的道德原则。

    3.护理伦理情感的作用

    （1）有利于病人康复。

    （2）有利于促进和推动护理人员整体素质的提高。

    （3）有利于促进和推动护理科学和护理事业的发展。

    （二）审慎

    1.护理伦理审慎的含义 护理伦理审慎是指护理人员在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作，涵盖言语审慎和行为审慎。言语审慎，如良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒；行为审慎，是指自觉地按操作规程办事，做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟，在业务能力和技术水平上做到精益求精。

    2.护理伦理审慎的作用

    （1）有利于提高护理质量，防止发生医疗差错、事故。

    （2）有利于护理人员更新知识和提高技术水平。

    （3）有利于培养良好的护理伦理道德。

    只有审慎，才能对病人做出正确诊断；只有审慎，才能选择最优的护理方案；只有审慎，才能建立良好的护患关系。审慎，并不代表护理人员作任何处理时“前怕狼后怕虎”，应该是“胆欲大心欲小”，实现审慎与胆识的统一。

    三、荣誉与幸福

    （一）荣誉

    1.护理伦理荣誉的含义 荣誉是指对人们道德行为的社会价值的肯定与褒奖。

    荣誉有两方面的含义：一是人们或社会对某一行为给予客观的评价，即对那些高尚的行为给予肯定、赞扬，对卑劣的行为给予否定、谴责；二是个人对社会客观评价的自我意识，表现为一种在履行道德义务之后感情上的满足和意向。

    护理伦理荣誉包括两方面的含义：一是指护理人员履行了护理伦理义务，为保障病人和人民的健康做出了贡献，从而得到社会的公认和褒奖；二是指护理人员个人对自己的行为产生的社会价值和自我意识，也就是护理伦理良心中所包含的自尊、自爱、知耻、珍惜荣誉的意识。

    2.护理伦理荣誉的作用

    （1）评价作用 护理伦理荣誉对护理伦理行为评价是通过正面的形式实现的，荣誉从正面通过社会舆论的力量，对护理伦理行为做出评价，以表明支持什么，反对什么，倡导什么，摒弃什么，促使护理人员关注自己行为的社会后果，对其行为后果负责。作为一个护理人员，应努力以自己的行为来争取社会对自己更多的肯定和褒奖。

    （2）激励作用 在社会生活中，争取获得荣誉，避免受到耻辱，是人们的共同愿望，也是进取心的一种表现。护理伦理荣誉可以促使护理人员把履行护理伦理义务变成内心信念，转化为一种精神力量，促使护理人员不断进取。

    3.面对护理伦理荣誉要处理好的关系

    （1）要正确认识荣誉与事业 医疗卫生工作的根本目的，是为了维护人民的健康，而不是为了获取个人的荣誉。护理人员要把社会和人民给予的荣誉，看作是鞭策自己进一步做好工作的精神力量。如果把工作岗位当作猎取个人荣誉的条件，或在受到表彰之后沾沾自喜，自我陶醉，甚至借助荣誉轻视他人，自我吹嘘，是违背护理伦理道德要求的。

    （2）要正确认识个人荣誉与集体荣誉 集体荣誉是个人荣誉的基础和归宿，没有集体的荣誉，个人的荣誉就失去了价值和意义。但是，也必须关心个人荣誉，因为集体荣誉并不排斥个人荣誉。当然，我们倡导应首先注意集体荣誉，在个人荣誉与集体荣誉发生矛盾时，要牺牲个人荣誉，保全集体荣誉，并反对那些损害集体荣誉的行为。

    （3）要正确认识荣誉与个人主义虚荣心 护理伦理荣誉既是对护理人员以往辛勤劳动、做出成绩的肯定与褒奖，也是对护理人员今后更加出色地工作、恪守护理伦理道德的期望与要求。荣誉只能说明过去，不能代表未来。它不是自吹自擂的资本，不是谋取私利的筹码，而是继续前进的动力。

    （二）幸福

    1.护理伦理幸福的含义 幸福是指人们在物质生活与精神生活中，由于感知和理解到目标、理想的实现而得到精神上的满足。它是同人生目的、意义以及现实生活和理想联系最密切的道德现象。幸福是由一定的社会经济关系和社会生活条件所决定的，是一定社会意识在人们思想和感情上的反映，具有一定的阶段性。护理伦理幸福是指护理人员在物质生活和精神生活中，由于感受到或理解到职业目标和理想的实现而得到的精神上的满足。

    2.护理伦理幸福的内容

    （1）物质生活和精神生活的统一 护理伦理幸福不仅包括物质生活的改善与提高，而且包含着精神生活的充实，护理人员在为病人服务的过程中，既获得了应有的物质报偿，又从病人的康复中感受到工作的意义和自身的价值。

    （2）个人幸福和集体幸福的统一 护理伦理幸福强调以人民利益、国家利益为重，把个人的幸福融入集体幸福之中，当个人幸福与集体幸福发生矛盾时，个人幸福应服从集体幸福。当然，我们在强调国家、集体、人民幸福的前提下，也积极关心和维护护理人员的幸福。

    （3）创造幸福和享受幸福的统一 护理人员在为病人服务中，由于自己的精心护理，使病人恢复了健康，得到社会的肯定，从中体会到护理工作的意义，从而在心理上得到莫大的欣慰和幸福。幸福寓于所创造的成果之后，也寓于创造和奋斗之中，因此幸福是创造和享受的统一。

    3.护理伦理幸福对其行为的作用

    （1）促使护理人员自觉地履行护理伦理义务 护理人员树立了正确的幸福观，就能把个人的幸福建立在理想的追求和人生价值的实现上，从而自觉地履行道德义务，尽职尽责地为病人服务。

    （2）促使护理人员树立正确的苦乐观 护理人员只有树立了正确的幸福观，才能正确地理解和认识苦与乐的辩证关系，从而树立起正确的苦乐观。

    四、案例与分析

    【案例】

    一对恋人到医院婚前检查，医师在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是“妊娠纹”。于是，医师问：“你生过孩子吗？”女方惊愕地回答：“没有。”又问：“那你腹部为什么会有妊娠纹？”女方解释说：“我以前较胖，现在瘦了，会不会出现这种情况？”该医师又请另一医师检查，另一医师检查后说：“好像是妊娠纹。”但是，医师却在体检表上签写“正常”。女方的男友在屏风后面听到了医师的问话，就对女友产生了怀疑。后来，男方解除了婚约。女方痛不欲生，并到医院要求领导就“妊娠纹”进一步检查，结果是“外阴未婚型”。

    讨论：请结合本案例进行伦理分析。

    【伦理分析】

    该案例中涉及医务人员在工作中的言语审慎和行为审慎问题。

    1.医师在观察到女方腹部情况时，在没有确诊的状况下，就肯定地问：你腹部怎么有妊娠纹？

    2.在和病人交流时，没有避开女方的男友。仅在隔开一道屏风的情况下，谈论极其敏感的话题。

    3.在没有确诊是妊娠纹的情况下，就匆忙地结束检查，将嫌疑遗留，造成不良后果。

    思考与实践

    1.护理伦理学的基本理论有哪些？这些理论在护理实践中有何应用？

    2.你是怎样理解护理伦理基本原则的？当这些原则之间相冲突时应如何解决？

    3.护理伦理学的基本范畴有哪些？试阐述其基本内容和作用。

    4.案例分析

    某医院3年前收治一名2°烧伤，面积达98%的10个月女婴，医护人员积极抢救，患儿得救了，但造成了终身残疾。面对此情况，患儿父母决定放弃抚养，交医院处理。当时，医护人员出于人道主义，将患儿收治、喂养，但至今仍在该院病房。于是，人们对当时该不该收留患儿引起争论。

    分析：对此，你的态度如何？

    （张丽芳）