第一章 护理伦理学的基本理论、原则与范畴

    ■学习目标

    了解：护理伦理学基本理论的内容、意义与局限性。

    熟悉：护理伦理学基本范畴。

    掌握：护理伦理的基本原则及对护理人员的要求。

    护理工作与人的生命息息相关，其主旋律就是人性化关怀和照顾。面对护理对象，护理人员的行为绝不是简单的不受思想、理论和观点支配的行为。在护理工作中，护理人员必须思考自己应该做什么，应该怎么做，怎样做才对自己的服务对象有利，对他人和社会有利等问题，并思考其护理行为背后的原因是什么等问题。因此，如何对待人，如何为人提供服务而形成的哲学思想或伦理学理论和观点就必然成为护理人员的行动指南。

    第一节 护理伦理学的基本理论

    护理伦理学作为一门研究护理职业道德的学科，是在有关生命问题的理论指导下发展而来的。这些理论包括生命论、人道论、美德论、道义论、功利论等，是构建护理伦理学体系的理论基石。

    一、生命论

    生命论是关于人的生命本质和意义的理论，人们对如何认识生与死、如何处理生与死的矛盾，即对生命的认识和看法。随着社会的进步和医学科学的发展，生命论也在变化和发展，先后经历了生命神圣论、生命质量论、生命价值论3个不同的认识阶段。

    （一）生命神圣论

    1.生命神圣论的含义 生命神圣论是强调人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理理论，认为人的生命是极其重要的。这是一种古老的传统的生命观，主张在任何情况下都要尊重人的生命，尽量挽救人的生命；一切人为终止生命的行为都是不道德的。《黄帝内经》中指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。《吕氏春秋》中也提到“圣人虑天下，莫贵于生”。孙思邈在《千金要方》中强调“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。费尔巴哈也主张“生命就是人的最高的宝物”。生命是神圣的，这种尊重人的生命的观念，也最终成为护理伦理学的重要观点。

    2.生命神圣论的意义

    （1）使人们珍重生命，有利于人类的生存和发展 在人类社会早期，人们意识到生存的艰难，产生了生命极其宝贵的生命神圣思想。这种思想的产生有利于人类种族的延续。

    （2）促使医学科学和医学职业的产生并促进其发展 生命神圣论是医学科学和医学职业产生的基础。生命宝贵，所以当生命受到伤害、受到疾病折磨的时候，就需要一种学问予以研究和解决，需要有一种职业、一部分人专门为这些受伤害以及疾病折磨的人们提供帮助。这门学问就是医学，这种职业就是医疗卫生职业，这些专业人员就是医务人员。生命神圣思想，激励人们探索生命的奥秘，发现诊治疾病的新方法，建立维护人类健康的完善医疗卫生制度，也大大促进医学科学的发展和医疗技术的进步。

    3.生命神圣论的局限性 由于生命神圣论是抽象地、绝对地强调生命的神圣性，片面强调生命至上，即只注重人类的人口数量，却忽视了人口的质量。其主张对人的生命应不惜一切代价进行抢救，甚至不惜耗费大量的人力、物力、财力，在缺医少药的情况下，这种理论思想严重影响卫生资源的分配。而在人口过剩的今天，强调绝对的生命神圣，也影响着计划生育政策和医学新技术的开展。

    （二）生命质量论

    1.生命质量论的含义 是指以人的自然素质的高低、优劣（如器官功能、智商、全身状态等）为依据，而采取不同对待的生命伦理理论。它强调人的生命不在于存在本身，而在于生命存在的质量；人们不应该单纯追求生命的数量，更应关注生命的质量，增强和发挥人的潜能。生命质量一般可以从3个层次上衡量。

    （1）主要质量 是指个体生命的身体或智力状态。根据这一生命质量标准，生命质量论认为，诸如严重的先天心脏畸形和无脑儿，其主要质量已经非常低，因此已经没有必要进行生命维持。

    （2）根本质量 是指与他人在社会和道德上相互作用的生命意义和目的。根据这一生命质量标准，生命质量论认为，诸如极度痛苦的晚期肿瘤病人、不可逆的昏迷病人已经失去了与他人在社会和道德上的关系，失去了生命的意义和目的，因此已经没有必要进行生命维持。

    （3）操作质量 是指利用智商或诊断学的标准来测定智力和生理状况。根据这一生命质量标准，有的生命质量论者认为，智商高于140者是高生命质量的天才，智商在70以下者属于智力缺陷，智商在30以下者是智力缺陷较为严重的人，智商在20以下者未达到人的智商水平。

    2.生命质量论的意义 这种由传统的生命神圣论转向追求生命质量的新观念为人口政策、环境政策、生态政策等提供了理论依据。还为人们控制不需要出生的人而采取避孕、人工流产、节育、遗传咨询等措施提供了理论依据。更重要的是生命质量论为医师治疗决策提供了理论依据，促进医师追求高质量的生命。

    3.生命质量论的局限性 生命质量论主张如果一个生命的质量很低，就没有必要加以保护或保存。这样的观点带有片面性和局限性，因为有的人生命质量很低，但存在的价值却很高；反之，有的人生命质量很高，而其存在的价值却很小。所以单凭生命质量决定对某一个体生命延长、维持、结束或缩短是缺乏道德依据的。

    （三）生命价值论

    1.生命价值论的含义 是指以人具有的内在价值与外在价值的统一来衡量生命的意义，即根据生命对自身和他人、社会的效用如何，而采取不同的对待生命方式的伦理理论。

    2.生命价值的分类 生命价值的分类方式有三种，一是根据生命价值主体的不同，将生命价值分为内在价值和外在价值；二是根据生命价值是否已经体现出来，将生命价值分为现实的生命价值（现实价值）和潜在的生命价值（潜在价值）；三是根据生命价值的性质，将生命价值分为正生命价值、负生命价值和零生命价值。

    3.生命价值论的意义和局限性 生命价值论认为判定人的生命价值要把内在价值和外在价值相结合，不仅重视生命的内在价值，更应重视生命的社会价值。为全面认识人的生命，提供了科学的论据。但绝对的生命价值论根据人的价值对人区别对待，显然也违背人人平等的观念。

    综上所述，现代生命理论是从生命神圣论、质量论和价值论的辩证统一去看待生命，即应当在生命的质量和价值的前提下去维护人的生存权利，去维护生命的尊严和神圣。这种生命理论为计划生育、优生优育等提供了道德论证，也为解决临床工作所碰到的难题提供了新的思路。

    二、人道论

    （一）人道论的含义

    人道论也称人道主义（humanism），是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。人道主义具有两个基本的涵义：一方面指人本身具有最高价值，另一方面指应该善待每一个人。广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人全面发展的“以人为本”思想。可以说这种思想贯穿于人类社会的自始至终。中国古代孔子的“仁者爱人”、墨子的“兼爱”、中世纪的基督教的人道主义、革命的人道主义、社会主义的人道主义等都属于广义的人道主义。医学人道主义属于广义的人道主义范畴。

    （二）医学人道主义

    医学人道主义是指在医学领域中爱护、关心病人健康，重视病人的生命，尊重病人的人格与权利，维护病人利益和幸福的一种伦理思想和观点。医学人道主义的内容非常广泛，包括尊重、同情、关心、救助服务对象等。医学人道主义经历了古代的医学人道主义、近现代的医学人道主义、当代的医学人道主义3个历史阶段。古代医学人道主义，具有朴素的医德情感，是建立在医师对个体病人尽义务的思想基础上，但在医疗实践中，常出现医师人道主义愿望与非人道医疗实践的矛盾。古代医学人道主义为医德建设奠定了重要的理论依据，促进了医学人才的培养，具有反抗奴隶制、封建制的进步意义。近代、现代的医学人道主义促使医学界明确提出人道主义为行医的医德要求。该理论建立在医学科学的基础上，基本摆脱了“神”的影响，使生命神圣论的观念得到强化。当代的医学人道主义体现了社会公益和价值的思想，强调把医学视为全人类的事业。

    三、美德论

    （一）美德论的含义

    美德论是美德伦理学的理论体系，又被称为德性论或品德论。它主要研究做人应该具备的品格、品德。美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。古希腊的伦理学和我国儒家思想都是关于美德修养的理论体系的代表。

    （二）护理美德论

    护理美德论以医学品德、医学美德和护理人员为中心，研究和探讨有道德的护理人员应该是一个什么样的人，护理人员应该具有什么样的品德或品格。

    护理人员在长期的护理实践中，在批判继承古今中外医德品质的基础上，不断修养、锻炼而形成的与当今社会和医学背景相匹配的优良医学品质体系。主要内容如下：

    1.仁慈 仁慈就是仁爱慈善，具体说来就是护理人员具有人道主义精神的品德。护理人员是仁慈的化身，仁慈是护理人员的人格特征，仁慈最能体现医学人道主义思想和道德要求，仁慈是长期一贯遵守“医学人道”道德要求所形成的医德品质。

    2.诚挚 诚挚就是护理人员具有的坚持真理、忠诚医学科学、诚心诚意对待病人的品德，并具有实事求是的作风。

    3.严谨 严谨就是护理人员具有严肃认真的科学态度，周详缜密的思维方法，审慎负责的工作作风。

    4.公正 公正就是医务人员具有的公平合理地协调医学伦理关系的品德。具体地讲，具有按照社会医学道德要求合情合理地对待服务对象、人际关系、公私关系的品德。

    5.节操 节操是医务人员扬善抑恶、坚定遵循医学道德规范的品德。

    四、道义论

    （一）道义论的含义

    道义论是关于道德义务和责任的理论体系，又被称为结果论或义务论。它以道德义务和责任为中心，研究和探讨人应该做什么，不应该做什么，即人应该遵守怎样的道德规范，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证人的行为合乎道德。

    （二）医学道义论的内容

    医学道义论是规范医学伦理学的理论体系，它以医德义务和责任为中心，研究和探讨护理人员应该做什么，不应该做什么，即护理人员应该遵守怎样的医学道德规范，并对护理人员的行为动机和意向进行研究，以保证医护人员的行为合乎道德。

    在护理伦理学中，医学道义论的核心内容是医德义务。医德义务即护理道德义务，是医学界的职业道德责任。护理道德义务的责任主体是护理人员；责任客体是服务对象即病人。护理道德的基本内容包括救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量等几个方面。

    （三）道义论的意义和局限性

    1.道义论的意义 道义论是护理伦理学的重要理论，对于护理伦理体系的建构和护理职业责任的确定，具有重要意义。

    道义论在护理职业领域注重揭示护理道德义务，提出社会对护理界的职业道德要求。这样就非常有利于护理人员明确自己的职业责任，非常直接地明确自己应该做什么，不应该做什么，一个合乎道德的护理人员应该遵循哪些医学道德规范。在护理伦理学中，道义论强调护理人员对病人个体的道德责任感，即要有纯正动机，一旦道德义务升华为人们的道德责任感，道德主体即具有了积极向善的推动力，促使护理人员为保障人类健康和促进医学科学发展做出贡献。

    2.道义论的局限性 在护理职业领域中，道义论注重提出社会对护理人员的护理道德要求，并认为这些道德要求是绝对的，而往往不管行为的结果对社会、对病人、对自己是祸还是福，不注重这些道德要求是如何提出、论证、研究和形成的，不注重这些规范在复杂的现实医学实际中的灵活运用。特别是在进行护理伦理决策的时候，所依据的护理道德规范之间本身会发生矛盾。此时，道义论的缺陷就暴露得更加突出。

    五、功利论

    （一）功利论的含义

    功利论又称功利主义，是根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范，强调行为实际效果价值的普遍性和最大实现的伦理理论。功利主义的著名原则是“最大多数人的最大幸福”。功利主义认为确定的道德规范必须直接有利于实现最大多数人的最大幸福。功利论产生于18世纪和19世纪初的英国，其代表人物是休谟、亚当·斯密、边沁、穆勒等。

    （二）功利论的分类

    功利主义分为行为功利主义和规则功利主义。行为功利主义认为行为的全部后果是决定该行为正当与否的唯一与全部的标准，只要能造成最大的好结果的行为，就是正当的。规则功利主义者主张，道德判断不是以某一特殊行为的功利效果为标准，而是以相关准则的功利效果为标准，规则功利主义者认为，每个人都应当始终遵循会给一切有关者带来最大好处的规则。

    （三）功利论的意义与局限性

    1.意义 功利论在理论上，避免了道义论只强调动机、忽视效果的道德评价方式所带来的一些现实问题。把功利主义应用到医疗领域，尤其是在市场经济时代，最大的好处是在判断或进行行为选择时，以病人和社会多数人利益为重，同时兼顾护理人员个人正当利益和医院利益，有利于将有限的卫生资源按照符合社会整体利益的方向进行分配，从而避免浪费。在道德评价中，这种理论、观点等具有客观性、可视性、有形性和明显可见的实际利益性，容易被人接受和运用，比较符合科学原则和实事求是原则的要求。

    2.局限性 功利论也易导致完全以效果来评价人们的行为后果，割裂道德行为中动机与效果的辩证统一关系，导致道德评价中的片面性。在实践中须预防：一是滑向“重利轻义”的极端；二是容易使人“短视”，即过分注重功利，容易使人们重视眼前利益，忽视长远利益和重大利益；同时，过分重利也容易使人们为了利益而不择手段。

    六、案例与分析

    【案例】

    有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12个人，但只有一只至多能乘6个人的救生艇。这12个人分别是：72岁的医师、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。

    讨论：现在请你选择能上艇逃生的6个人，并说明你选择的标准是什么。

    【伦理分析】

    这个案例主要涉及以下三种基本的道德选择和道德判断的根据：

    1.以好（good）、价值（value）为出发点的功利论（后果论、结果论、目的论）。

    2.以应当（ought）、义务（duty）、正当（right）为出发点的道义论（义务论）。

    3.以品质为核心和衡量标准的美德论。

    第二节 护理伦理学的基本原则

    护理伦理学的基本原则是指在医学实践中调节护理人员人际关系以及护理人员、医学团体与社会关系的最根本指导准则，也是护理人员选择行为或解决伦理问题的伦理辩护依据。护理伦理学的基本原则包括有利与不伤害原则、尊重与自主原则、公正与公益原则。

    一、有利与不伤害原则

    （一）有利原则

    有利原则是指护理人员的行为以保护病人利益、促进病人健康、增进病人幸福为目的。广义上的有利原则不仅指对病人有利，还要有利于护理事业和护理科学的发展，有利于促进人类的健康。

    有利原则在护理实践中具体体现在：树立全面的利益观，真诚关心病人以生命和健康为核心的利益；提供最优化服务，努力使病人受益；努力预防或减少难以避免的伤害；对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的护理决策；坚持公益原则，将有利于病人和有利于社会公益有机统一起来。

    有利原则由两个层次构成，即低层次原则（不伤害原则）和高层次原则（为病人谋利益）。有利原则包括不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。当不伤害与有利发生矛盾时，两利相权取其重，两害相权取其轻。

    （二）不伤害原则

    不伤害原则是指在护理过程中不使病人的身心受到损伤。这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的符合适应证的诊治、护理手段都是不违背不伤害原则的。如果诊治、护理手段对病人是无益的、不必要的甚至是禁忌的，有意或无意地强迫病人屈从，使病人受到伤害，就违背了不伤害原则。

    不伤害不是绝对的。因为很多检查和治疗，即使符合适应证，是必须实施的，也会给病人带来生理上或心理上不可避免的伤害。不伤害原则要求对不可避免的伤害一定要控制在最低程度之内，而不可放任。在护理实践中对病人的伤害主要有以下3种：

    1.技术性伤害 由于护理人员的知识和技能水平低下，医疗技术使用不当对病人造成的伤害，主要包括药物、诊断和手术等原因造成的伤害。

    2.行为性伤害 由于护理人员对病人的呼叫或提问置之不理，歧视、侮辱、谩骂病人或其家属，护理人员的行为疏忽、粗枝大叶，不适当地限制、约束病人的自由，威胁或打骂病人，拒绝对某些病人提供医疗照护，拖延或拒绝对急诊病人进行抢救等对病人造成的伤害。

    3.经济性伤害 由于护理人员出于个人或集体的利益造成病人过度医疗消费，使病人蒙受经济损失。如强迫病人接受某项检查或治疗措施，施行不必要的检查或治疗等。

    为预防对病人的蓄意伤害或为使伤害减少到最低限度，护理道德要求护理人员具有为病人利益和健康着想的动机和意向；尽力提供最佳的护理手段；对有危险或有伤害的护理措施进行评价，并选择利益大于危险或伤害的行为等。

    二、尊重与自主原则

    （一）尊重原则

    1.尊重原则的含义 尊重原则是医学人道主义原则的最基本要求之一，是指护理人员要尊重病人及其做出的理性决定。护理职业的基本品德就是对病人的尊重，只有我们尊重病人，病人才会相信护理人员，才能建立真诚的护患关系，避免或减少纠纷的发生。

    2.尊重原则的内容 首先，要尊重病人的人格，护患双方交往时，护理人员应该真诚地尊重对方的人格，这是尊重原则具有道德合理性并能够成立的前提和基础。医疗机构和护理人员对任何病人（包括死人）都应当尊重其人格尊严。其次，尊重病人的**权，**权实际上就是使自己的个人**不受他人侵犯的权利。护理人员在工作过程中可能了解到病人的某些**，甚至涉足于病人从未和他人谈到或暴露过的身心领域，护理人员一定要给予保密。第三，尊重原则还包括尊重病人的自主性。

    （二）自主原则

    1.自主原则的含义 自主是指自我选择、自主行动或依照个人的意愿作自我管理和决策。自主原则是指尊重病人自己做决定的原则。自主原则承认病人有权根据自己的意愿就其事情做出合乎理性的决定。自主原则的使用并不适用于所有的病人，它只适用于具有自主性的人（婴幼儿、严重智障者、昏迷病人除外）。病人的自主性是指病人对自己有关的医疗护理问题，经过深思熟虑所做出的合乎理性的决定并据以采取行动。

    2.医疗护理自主权和病人自主权

    （1）医疗护理自主权 即医疗护理专业人员在医疗护理工作中的自主权，简称医主。医主分为全医主和半医主。全医主是指在重大的医疗决策上，事先不征求病人的意见而完全由医务人员为病人做出决定，实施必要的诊治护理。半医主是指在重大的医疗决策上，在征得病人或家属的同意或授权下，由医务人员做出原则性决定。

    医疗护理自主权的行使目的是在维护病人的利益，所以是否行使医疗自主权以及如何行使，应事先评估病人的情况与处境，尤其应重视病人本身的价值观、目的与治疗计划的关系，并在执行方法上保有弹性。

    （2）病人自主权 即病人自己做决定的权利，病人有权选择接受或拒绝医务人员的医疗护理方案，这是病人自主性的体现。

    在自主原则中，最能代表病人自主方式的是“知情同意”。知情同意指某人被告知，而知道事实真相后，自愿同意或应允某事。在健康照顾中，具有法律功效的同意为知情同意，即病人或其法定代理人在获得医护人员提供足够的信息及完全了解的情况下，自愿地同意或应允给予某些检查、治疗、手术或实验。

    （3）自主原则对护理人员的要求 1必须处理好病人自主与医师做主之间的关系：病人自主绝不意味着医师可以放弃自己的责任及医疗自主权，而必须处理好病人自主与医... -->>
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