第一章 护理关系伦理

    ■学习目标

    了解：护患冲突的影响因素和调适途径、护理人员的社会地位和社会责任。www.Pinwenba.com

    熟悉：护患双方的权利和义务，护患关系、护际关系、护理人员与社会公共关系的内容。

    掌握：护患关系、护际关系、护理人员与社会公共关系伦理规范。

    护理关系指护理人员在医疗护理活动中建立起来的人际关系，包括护患关系、护际关系、护理人员与社会的关系。护理关系的和谐与否直接关系到护理工作的开展和护理质量的提高，也影响着整个医疗行业医德医风的建设。所以，探索处理护理关系的伦理原则和行为规范意义重大。本章内容中护患双方的权利和义务是全国护士执业资格考试中护理伦理学部分的要点之一。

    第一节 护患关系伦理

    护患关系指护理人员与病人（含病人家属）在医疗护理活动中建立起来的人际关系。它是进行一切医疗、护理活动的前提，是护理关系的核心。在护患关系中，护患双方都应该按照一定的伦理原则和规范来约束、调整自身的行为，尊重彼此的权利和履行相互的义务。

    一、病人的权利和义务

    （一）病人的权利

    病人的权利指在医疗护理活动中病人能够行使的权利和应当享受的利益。根据我国相关法律、法规，参照世界医学会的《病人权利宣言》（1981年），病人的权利包括下列主要内容：

    1.个人隐私和个人尊严被保护的权利 这里的“隐私”指病人在就诊过程中向医护人员公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如病史、异常生理特征、治疗记录等。病人有权要求医护人员对其隐私保守秘密，不经病人同意，不得随意公开。医护人员利用职业优势泄露病人隐私，不仅是不道德的，也可能触犯法律。

    2.平等医疗权 我国民法规定公民有生命健康权，当他们的生命受到疾病折磨时，就有解除痛苦、得到医疗照顾的权利，有继续生存的权利。任何医疗机构和医护人员都不能拒绝病人的求医要求。又因为人的生存权利是平等的，所以享有的医疗权利也是平等的。医护人员应该平等地对待每一个病人，保障他们获得公平的医疗服务。

    3.知情同意权 病人在有关医疗方案上享有知情同意权，它体现了医护人员对病人自主权的尊重。首先，病人有获得全部实情的权利。这是指病人有权获得有关自己的诊断、治疗和预后的最新信息的权利。医护人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，并及时解答其咨询。但告知的程度、方式等，要视病人的具体情况谨慎处理，以避免对病人产生不利后果。其次，病人有参与决定有关个人健康的权利。这是指病人在完全了解可供选择的治疗方案后，有权决定治疗计划的实施。如果病人在法律允许的范围内拒绝接受治疗，医护人员必须向其说明可能产生的对其身体的危害，可以进行耐心地劝说，但不得强迫。如果医院计划实施与病人治疗有关的科研计划，病人有权被告知详情并可以拒绝参加。

    4.获得完整医疗服务的权利 这是指病人有权利获得持续性的医疗照护，包括住院时和出院后的医疗照护。对病人的合理服务需求，医院应该有回应，应该视病情的紧急程度，为病人提供评价、医疗服务及转院。病人住院时，医护人员应提供书面的住院须知；病人出院前，医院应安排好后续的治疗照护；病人转院时，如果病情允许，医院应交代转送原因及提供可能的其他选择，并联系好转送的机构。

    5.服务选择权和监督权 首先，病人通过比较和鉴别，有权选择医疗机构、检查项目、治疗方案甚至医师、护理人员等。医护人员不得强迫病人接受其不认可的各种检查、治疗和用药。其次，病人有权对医疗机构的医疗、护理、收费、管理、后勤保障等各个方面进行监督，促进医院提高医疗服务质量和改善医德医风。

    6.免除一定社会责任和义务的权利 依据人道原则和实际病情，病人在获得相应医疗机构证明后，可以暂时或长期免除如献血、服兵役等社会责任和义务。

    7.获得赔偿的权利 在医疗过程中，如果医护人员存在失职或技术过失，导致医疗事故或医疗差错，造成病人的健康利益和其他相关利益受损，病人及其家属有权通过正当程序获得赔偿。

    8.请求回避权 在医学会依法组织医疗事故鉴定前，为保证鉴定结果的公正、公平，病人有权以口头或书面形式，申请其不信任的鉴定委员会成员回避。

    （二）病人的义务

    病人的义务指在医疗护理实践中病人应承担的责任。权利和义务是相对的，病人在享有正当权利的同时，也应担负起对自身健康、他人和社会的责任，其主要内容有以下4个方面：

    1.积极配合医疗护理的义务 健康不仅是个人的事情，也关系到他人和社会。因此，病人患病后，有义务接受医疗护理，积极与医护人员配合，以尽快恢复健康，重返社会。这种配合是对医护人员劳动和人格的尊重，表现在治疗过程中，就是详细、真实地提供病史。同意治疗方案后，严格遵循医嘱，及时向医护人员反映治疗后的身体情况等。

    2.保持健康的义务 现代医学研究表明，许多疾病的发生与人们不健康的生活方式和不良的生活习惯密切相关。为了个人安康、家庭幸福、社会进步，每个人都应该树立健康观念，培养良好的生活习惯和健康的生活方式，积极锻炼，增强体质，减少疾病的发生。

    3.自觉维护医院秩序的义务 医院是实行人道主义救死扶伤的公共场所，为保障医院正常的诊疗秩序，维护广大病人的利益，病人到医院就医时应自觉遵守医院的各项规章制度，如探视制度、陪床制度、缴费制度等，保护医院环境，做文明病人。

    4.支持医学教育和研究的义务 医学是造福人类的公益事业，医学的发展离不开医学教育和医学研究，病人对此有支持的义务。如对临床实习的医学生和护生应给予理解和支持，对疑难杂症的研究和新药物的开发使用应给予配合等。

    二、护士的权利和义务

    为促进护理事业的健康发展，2008年国务院新颁布的《护士条例》对护士的权利和义务进行了明确的说明。

    （一）护士的权利

    1.获得物质报酬的权利 护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。

    2.安全执业的权利 护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的护士，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。

    3.学习、培训的权利 护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。

    4.与履行职责相关的权利 护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。

    5.获得表彰、奖励的权利 国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省级劳动模范、先进工作者的待遇；对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书。

    6.人格尊严和人身安全不受侵犯的权利 扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展职业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于医护人员的人身权利保护方面，以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究其刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。

    （二）护士的义务

    1.依法进行临床护理的义务 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。要特别指出的是，医护人员应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，正确书写包括护理记录在内的病历材料并妥善保管。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

    2.紧急救治病人的义务 护士在执业活动中，发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。

    3.正确查对、执行医嘱的义务 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

    4.保护病人隐私的义务 护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人的隐私。

    5.积极参加公共卫生应急事件救护的义务 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。

    三、护患关系的内容

    护患关系指在医疗护理实践活动中，护士与病人之间确立的一种人际关系。护患关系的内容分为技术方面的关系和非技术方面的关系两部分。

    （一）技术方面的关系

    护患之间在实施护理职业活动中的行为关系属于技术方面的关系。这一方面的关系体现了护患双方在医疗护理活动中各自的地位。护士作为服务的主体，居主导地位；病人作为服务对象，是客体。美国学者谢黑·史密斯（Sheri Smith）归纳出护患技术方面关系中的3种模式。

    1.代理母亲模式 在这种模式中，护士像母亲一样照料和安慰病人，全面为他们的康复负责，对有害病人健康的行为要加以干涉，体现了护士的价值；但护士对病人的主动性重视不够，有时会造成护患冲突。

    2.护士—技师模式 在这种模式中，护士保持道德中立，像技师一样只运用她的专业知识和技术为病人提供科学护理，对病人的治疗康复决策不加干涉。这种模式体现了护士对病人自主性的尊重。但如果病人的决定有害健康，护士听之任之，则有可能损害病人的利益。

    3.约定—临床医师模式 在这种模式中，护患间存在非法律性的关于双方责任与利益的约定。它以病人的“自我决定”为基础，又要求护士要帮助病人做出正确的判断和决定。这种模式被认为是最能体现护患双方价值的理想模式。

    （二）非技术方面的关系

    以技术关系为基础和纽带，护患双方在医疗、护理活动中形成的道德、利益、法律等相互关系都属于非技术方面的关系。这些关系不受技术的影响，而是受社会、心理、经济等因素的影响。

    1.道德关系 道德关系是非技术关系中最重要的内容。这是指在医疗护理实践中护患双方都必须按一定的道德规范及原则约束自己的行为并尊重对方的权利、人格及利益。道德关系对护士而言主要体现为医疗护理活动中的服务态度和工作作风。随着病人维权意识的增强，对护士这方面的要求也越来越高。当然，病人也有做文明就医者的义务。

    2.利益关系 护患双方在相互作用的过程中都要满足各自的物质和精神方面的利益需求。护士为病人提供医疗、护理服务，获得应有的物质报酬和精神满足；病人支付必要的费用，接受医疗、护理服务，身心健康得以恢复。由此可见，护患双方的利益关系是双向互惠的。

    3.价值关系 护士在运用专业知识和技能为病人服务的过程中实现了自我价值；病人得到医疗照护，恢复健康后继续服务社会，实现个人价值。护患间的价值关系也是相互作用、相互影响的。

    4.法律关系 在医疗、护理活动中，护患双方都要在法律允许的范围内行使各自的权利和义务，护患双方都受法律的保护及约束。在医疗纠纷频发的今天，卫生法规在协调护患关系中将扮演重要角色。

    5.文化关系 医疗、护理活动是以文化背景为基础的，护患在文化修养、宗教信仰、风俗习惯等方面千差万别，要和谐相处，需要彼此尊重对方的文化。

    需要指出的是护患关系中技术方面的关系和非技术方面的关系是分不开的。现代医学模式下的“以病人为中心”的护理模式，要求护士为病人提供生理、心理、社会、文化的全方位服务。正如著名心内科专家曾昭耆所说：“要预见到，总有一天病人不单会挑医师的治病本领，还要挑医师的态度。不但要治好病，而且还要求看病过程中心情愉快。”这个预见可以类推到对护士护理服务的要求。

    四、护患冲突及其调适

    （一）引发护患冲突的因素

    1.护方因素 护患关系是一种业缘关系，其实质是护理人员要满足病人的需求。因此，作为护理服务的提供者，护士在护患关系中处于主导地位，其言行在很大程度上决定着护患关系的建立和发展。因此，一般情况下，护士既是促进护患关系向积极方向发展的推动者，也是护患冲突的主要责任承担者。

    （1）业务不熟练 护理工作专业性强，如果护理人员缺乏扎实的专业知识和精湛熟练的操作技能，就不能胜任治疗、护理工作，引起病人的不满。例如，因为缺乏专业知识，护理人员无法解答病人关于治疗、护理等方面的问题，会降低病人对护理人员的信任感；护理人员观察病情不能正确认识某些症状，会造成诊断和治疗的延误，引起护患纠纷。再如，因为护理技术不熟练，会直接增加病人的痛苦，在紧急情况下，更会忙中出错，引发护患矛盾。

    （2）责任心不强 救死扶伤的职责要求护理人员具有全心全意为病人身心健康服务的责任感，如果护理人员缺乏这种道德情感，就会对病人态度生硬，对工作敷衍了事，使护患关系紧张。例如，护理人员对病人的痛苦冷言冷语，会使病人的心情雪上加霜；护理人员违反规章制度和操作规程，很可能造成医疗差错或医疗事故，导致医疗纠纷。

    （3）沟通不到位 护患双方因为年龄、职业、文化背景、生活环境等方面的不同，在医疗、护理活动容易产生理解差异，非常需要沟通，如果护理人员沟通意识不强，沟通技巧缺乏，就容易造成护患间的误会，损害护患关系。例如，护理人员做护理操作前不做解释，会使病人心里疑虑重重；护理人员与病人交谈时，不会运用倾听、反应、核实、移情、触摸、沉默等语言或非语言的沟通策略，就不能获取病人的真实信息，也不能准确地传达自己的思想情感，造成护患沟通障碍。

    （4）认识落后 随着公民文化层次的普遍提高及各项卫生法规的逐步完善和普及，病人对护理服务的要求也相应提高，维权意识日益增强，如果护理人员不能及时跟上形势的变化，护理观片面、法律意识淡薄，就会做出有损护患关系的行为，导致护患冲突。例如，有些护理人员受生物医学模式的影响，不能全面认识整体护理模式下护理人员的多角色功能，护理工作仍以疾病为中心，对病人的情感、思想、意识等心理文化因素不重视，造成护患之间的隔膜。有些护理人员对病人的权利缺乏全面而清楚的认识，在工作中不尊重病人的知情同意权、随意泄露病人隐私，这些侵犯病人权益的行为将直接导致护患纠纷。

    2.患方因素 作为医疗、护理活动的对象，病人是造成护患冲突的另一方重要因素。

    （1）不良心理 一个健康人突然变成病人，在心理上必然有反应，容易产生抑郁、焦虑、怀疑、被动依赖等负面心理，这样的心理往往成为护患沟通的障碍。例如，有的病人悲观绝望，终日饮泣不语；有的病人怨天尤人，整日怒气冲冲；有的病人疑神疑鬼，情绪难以捉摸。这些都对护理人员的诚心、耐心、慧心提出挑战，处理不好就会引发护患冲突。

    （2）期望过高 病人及家属因缺乏医学知识，对疾病认识常常不足，对医疗、护理的期望值又过高，当治疗效果与期望不相吻合时，就归咎于医护人员，造成护患冲突。

    （3）缺乏就医道德 有些病人道德素质不高，不清楚病人的义务，法制观念淡薄，就医行为不文明，严重影响了护患关系。例如，有的病人及家属，不尊重医护人员的人格，稍不如其意，就出言不逊，做出过分之举；有的病人及家属，无视医院的规章制度、不配合诊疗护理工作、无故拖欠医疗费用，护理人员干涉时，就迁怒于护理人员，出口成脏、拳脚相加。

    3.宏观因素 引发护患冲突的因素，除了护患双方当事人外，一些客观存在的宏观方面的影响因素也是不容忽视的。

    （1）管理因素 医院建筑环境不合理、规章制度不够人性化、收费标准不按规定等，都会引起病人及其家属的不满，他们往往把怨气发泄在经常与之接触的护理人员身上，处理不好就会引起护患冲突。

    （2）体制问题 由于政府对医疗卫生事业投入不足，临床上普遍存在护理人员数量不足的问题，当科室工作繁重，护理人员不能及时满足病人需要时，就会直接引发护患纠纷。

    （3）信任危机 信任是良好护患关系的前提和基础，护患之间的信任危机必然导致护患冲突频发。护患信任危机不是一个单独的现象，它与社会主义市场经济条件下，整个社会的诚信缺失、整个医疗行业的诚信缺失密切相关。政府在卫生领域投入不足，使公立医院的公益性质有所淡化，医院的工作重心向经济效益偏移，医德医风滑坡，群众看病难、看病贵的问题长期得不到解决，群众对医疗行业普遍存在不满情绪，医护人员的社会形象也降到历史最低。在这样的大环境下，护患的信任缺失是难免的。

    （二）护患冲突的调适

    引发护患冲突的因素是三方面的，因此护患冲突的调适也有三个途径。

    1.全面提高护理人员的素质 护理人员是护患关系后果的主要责任者。因此，全面提高护理人员的素质是解决护患冲突的根本途径。可以从四个方面着力：1努力提高护理人员的业务水平，博的理论知识和娴熟精湛的护理技术是提供优质服务的前提。2努力提升护理人员的责任情感，责任情感在护理伦理情感中起主导作用。它能促使护理人员时刻把维护病人的利益作为自己崇高的职责，在护理工作中做到关心体贴病人，认真负责，慎独自律。3努力增强护理人员的沟通能力，良好的沟通能力有利于创造护患间亲切、合作的氛围，有利于引导病人正确认识疾病，消除焦虑、抑郁等不良心态，有利于减少护患之间的理解分歧。4努力转变护理人员的落后观念，认识是行为的内在决定因素，护理人员只有通过不断学习，才能在整体护理观和卫生法规的指导下，自觉维护病人的权利，为病人提供优质的技术护理和人文护理。

    2.加强病人就医道德的教育 护患关系是一种专业性强的互动关系，提高病人的道德素质也是减少护患冲突的有效途径。因此，加强病人就医道德教育很有必要。这种教育可以由社会、学校、医院三方承担起来。社会要加强对公民道德素质的宣传教育，倡导文明就医。高校应普遍开设医学伦理学课程，教育学生在就医过程中自觉履行病人的义务。医院的教育作用则更是特殊，首先医护人员良好的道德风貌可以同化病人；其次，可以通过多种宣传手段，营造规范有序的就医秩序教育感染病人。例如，公开张贴病人就医道德规范，大力表彰文明就医行为，抨击不良的就医行为等。

    3.深化改革，搞好宏观调控 新一轮医疗改革政策明确提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，充分调动广大医务人员的积极性。政府要加大财政投入，保证医疗卫生体制改革的顺利推进。切实解决群众看病贵、看病难的问题，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。随着医疗卫生体制改革的深入，引起护患冲突的宏观因素将得到有效控制。

    五、护患关系伦理规范

    规范即行为准则，通常以宣言、准则、守则、誓言等形式存在。护患关系伦理规范指护理人员在医疗、护理活动中协调护患关系需要遵循的道德行为准则。根据《国际护士守则》以及我国《医务人员医德规范及实施办法》、《护士条例》等的有关规定，护患关系伦理规范主要包括以下内容：

    （一）尊重病人，一视同仁

    尊重病人包括尊重病人的生物性生命和尊重病人的人格生命。尊重病人的生物性生命挽救病人生命、减轻病人痛苦；尊重病人的人格生命重病人的人格尊严和权利，做病人人格尊严和权利的忠实维护者。其中要特别注意对病人知情同意权的尊重和对病人隐私的保护。

    一视同仁要求护理人员对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。在护理工作中，根据病人病情的轻重可以采取不同的护理级别，但要尽量避免因支付能力不同而造成的护理服务质量差异，尤其是服务态度不能因此而有差异。

    （二）语言文明，举止端庄

    希波克拉底曾说：“有两种东西能够治病：一是对症的药物，二是良好的语言。”护理人员应提高自己的专业性语言修养，通过礼貌、诚挚、关心、体贴的话语，为病人送去温暖、安慰、帮助和鼓励，杜绝“冷、推、硬、顶”的语风。

    护理人员应该按照护士仪表礼仪要求，规范自己的仪容、服饰和言行举止。端庄... -->>
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