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第三章 临床护理伦理
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四、精神病病人护理伦理和行为规范
精神病（psychosis）是由于人体内外各种有害因素引起的大脑功能紊乱，导致知觉、意识、情感、思维、行为和智能等障碍的一类疾病，特点是心理状态的异常，表现为各种各样的精神症状。如错误的判断时间、地点、人物；觉察不到自己的精神活动或躯体的存在；感到自己的言语思维、行为不由自己支配而由外力支配；客观现实中并不存在某种事物，病人却能感知；病态的、错误的判断和推理，因而是与事实不符合的错误的想法，但病人却坚信不移，不能以亲身体验与经历加以纠正，淡漠、不关心周围的一切等。精神病病人不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。
社会生存竞争的加剧，生活节奏的加快，网络科技迅猛发展带来的生活方式改变及多元开放社会带给人们人生观、价值观的冲击，使当代人类精神压力不断加大，精神病发病率不断增高。精神病病人一旦发病，不仅影响个人生活和工作，而且会影响个人乃至周围人的生命安全，往往累及家庭和社会。因此，精神病病人的护理不仅关系到其个人的生命质量，而且关系到家庭幸福和社会和谐，护理人员要高度认识做好精神病病人护理的重要性；精神病病人缺乏自知、自制力和自我保护能力，不配合，甚至拒绝治疗，大大增加了护理难度，对护理人员的道德水平也提出了更高要求。
（一）优化环境，确保安全
随着人类社会对生物—心理—社会医学模式认识的加深和实践，许多精神病院实施开放式管理，创造舒适、自然、平等、和谐的治疗环境和氛围，积极采取工娱疗法、心理疗法等行为引导，在活动中随时给予精神鼓励，热情辅导，以提高其兴趣，引导改变病人的思维心境。护理人员要密切关注病人心理，沉着机智，冷静大胆地处理可能发生的复杂情况。加强监护，严格病房管理制度，杜绝刀、剪、绳等危险物品，消除不安全因素；准确掌握病人适应证，合理选择护理约束方法，控制急性发作病人行为，控制病情，防止病人自残或伤人等严重后果；加强查对和交接班制度，严密观察，及时发现和处理病人不良反应，确保病人安全。
（二）尊重病人，严守秘密
精神病病人由于感知、情感、思维等方面的异常，常做出破坏家庭安宁、影响社会正常秩序的行为，遭到世俗社会的歧视和疏远，合法权益常被侵犯，甚至被愚弄和凌辱。护理人员首先要超越世俗观念，尊重病人人格，给他们公正的人道主义待遇，正确对待他们提出的问题和要求，对于合理的要求要尽力满足，不合理的要耐心婉言解释；对待病人的异常、怪异行为不可嘲笑、戏弄，面对病人的粗鲁打骂、攻击，甚至下流举动，除了小心防范外，护理人员要忍让克制，不可怀恨在心，伺机报复。
由于诊断、治疗的需要，护理中需要了解病人的私人信息，如性格、爱好、婚姻、家庭及各种病态言行等，护理人员要严格保守秘密，不能轻易向外泄露，更不能做为笑料随意谈论。保守病人秘密是形成和谐护患关系、赢得病人配合的基本条件，体现了护理人员对病人人格、权利的尊重和维护，是精神病护理的基本道德要求。
（三）注重心理，因人制宜
精神病病人内心世界较常人加倍敏感和脆弱，对挫折和不幸承受力更差，护理人员要细心注意他们的情绪变化，和蔼、耐心地与他们交流沟通，及时发现问题，采取有效措施进行护理救治。精神病治疗护理方法的选择原则是：能用温和、无毒副反应的心理、工娱治疗，就不用药物治疗；能用药物治疗的就不用外科治疗。尽量使病人受到的痛苦减至最小，得到的疗效最大。护理人员要尽量精确地评估病人病情，因人制宜，选择恰当的治疗护理方法，促进病人的康复。
五、传染病病人护理伦理和行为规范
传染病（infectious diseases）是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。传染病的特点是有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性。有些传染病还有季节性或地方性。传染病的分类尚未统一，可以根据病原体分类，也可以根据传播途径分类。传染病的预防应采取以切断主要传播环节为主导的综合措施。传染病的传播和流行必须具备3个环节，即传染源（能排出病原体的人或动物）、传播途径（病原体传染他人的途径）及易感人群（对该种传染病无免疫力者）。若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行。各种传染病的薄弱环节各不相同，在预防中应充分利用。除主导环节外对其他环节也应采取措施，只有这样才能更好地预防各种传染病。
传染病具有流行性，在一定外界条件下能够使很多人同时或先后患病，引起暴发流行，严重危害社会人群健康，甚至影响地区、国家的经济建设和社会安定。20世纪医学发展的重要标志就是一系列严重危害人类生命和健康的传染病，如鼠疫、霍乱、天花等得到了有效的控制，从而导致了人类平均期望寿命的普遍延长以及疾病谱和死因顺位发生了根本性的变化。19世纪末20世纪初病原微生物和寄生虫的发现，为传染病、流行病的防治奠定了科学基础，各种疫苗和药物相继研制成功，加之个人和公共卫生设施的改善等，使传染病的流行得到了最大限度的遏制，人类健康水平大大提高。但从20世纪70年代以来，相继发现或出现了人类免疫缺陷病毒（HIV）、埃博拉病毒、拉沙病毒、疯牛病及SARS病毒等。同时，一些旧的传染病如肺结核、登革热、炭疽、乙型病毒性肝炎等又有死灰复燃、蔓延之势，严重威胁着人类生命安全。
了解和掌握传染病和传染病病人的特点，采取有针对性的护理措施，对传染病病人身心健康及社会人群健康安全都具有重要意义。由于传染病的特殊性，传染病病人精神压力大、心理负担沉重；传染病具有较强甚至极强的传染性，稍有不慎就可能通过一定途径传染他人，甚至可能在人群中引起流行，严重威胁群体的健康和生命安全，造成严重的社会危害。传染病护理人员社会责任重大，不仅要对病人个体负责，还要对他人和整个社会人群负责，务必要严格管理病人和病房，切断传播途径，确保护理工作安全。
（一）严谨严格，消毒隔离
每个传染病病人都是一个传染源，护理人员要牢固树立无菌观念，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。护理人员严格按制度规定，对各类传染病病人进行隔离治疗，对疑似病人进行隔离观察；严格按照卫生标准做好消毒工作，对病人衣物、生活用品、器具等要彻底消毒后再使用，各类污染物、排泄物应严格消毒或焚烧，防止污染环境，这对防止传染病的流行和扩散是必要的，符合道德的。而任何粗心大意，随意简化规程都是不道德的。
（二）尊重病人，调节心理
传染病病人心理压力大，除担心自己无法治愈外，还害怕自己会传染家人或他人，产生焦虑、紧张、自卑等情绪；因隔离治疗不能经常与亲人、朋友会面而产生压抑感、孤独感和不自由、不安全感；急性感染的病人因缺乏思想准备而焦虑、恐惧，慢性病病人会因恢复缓慢而悲观失望。护理人员要充分体谅他们的处境，了解他们的心理状况，有针对性地做好心理护理。对于忧虑担心的病人，应耐心给他们解释传染病的传播方式和预防措施，教给他们科学的方法，逐渐消除他们的顾虑；对于自卑的病人，护理人员要主动亲近他们，热情帮助他们，鼓励引导他们敞开心扉。总之，护理人员要尽力帮助病人消除或减轻心理负担，增强战胜疾病的信心，努力使病人在良好的心理状态中接受治疗和护理。
（三）及时控防，造福社会
传染病的流行或暴发会给人类社会造成巨大损失和危害，及时控制传染病疫情，切断传播蔓延途径，保护易感人群，是防治传染病的关键。医护人员要严格履行疫情报告制度，及时向医疗保健机构和疾病防控机构报告疫情。护理人员在传染病病人治疗工作中，应严格执行灭菌隔离制度，切断传染源；采取各种方式，积极向病人宣传传染病防治方法，让病人自觉接受消毒隔离等措施，防止交叉感染。护理人员无论在工作中和生活中，都要积极主动地向广大民众普及传染病知识，倡导健康的生活方式，造福全社会。
六、艾滋病病人和性病病人护理伦理和行为规范
性病，即性传播疾病（sexually transmitted disease），是以性接触为主要传播方式的一组疾病。国际上将20多种通过性行为引起的感染性疾病列入性病范畴。性病是危害人类最严重、发病最广泛的一种传染病，它不仅危害个人健康，也殃及家庭，遗害后代，同时还危害社会。性病既是人类最古老的疾病之一，也是世界上发病最广泛的传染病。新中国成立后，由于政府十分重视性病的防治工作，性病曾在上个世纪50年代中期迅速减少和消失。但是在上世纪70年代末，性病在我国重新出现，并迅速蔓延。如1980年全国仅报告48例性病，2000年全国报告性病859040例。由于各种原因，存在着大量的性病漏诊和漏报，所以实际上性病病人要比报告病例更多。我国专家估计，实际性病数是报告数的5～10倍或以上。性病流行已对人们健康和社会发展构成了严重威胁。
艾滋病（acquired iy syndrome），即获得性免疫缺陷综合征，于1981年在美国发现首例艾滋病病人艾滋病病毒感染者从感染初期算起，要经过数年、甚至长达10年或更长的潜伏期后才会发展成艾滋病病人，在发展成艾滋病病人以前，病人外表看上去正常，他们可以没有任何症状地生活和工作很多年。艾滋病病人因抵抗能力极度下降会出现多种感染，如带状疱疹、口腔真菌感染、肺结核，特殊病原微生物引起的肠炎、肺炎、脑炎，假丝酵母菌、肺囊虫等多种病原体引起的严重感染等，后期常常发生恶性肿瘤，直至因长期消耗，全身衰竭而死亡。虽然全世界众多医学研究人员付出了巨大的努力，但至今尚未研制出根治艾滋病的特效药物，也没有可用于预防的有效疫苗。目前，这种病死率几乎高达100%的传染病已被我国列入乙类法定传染病，并被列为国境卫生监测传染病之一。
在四级性病中，艾滋病被列为一级性病，是当今世界最危险的性病。艾滋病严重地威胁着人类的生存，已引起WHO及各国政府的高度重视。联合国艾滋病规划署2006年5月30日宣布自1981年6月首次确认艾滋病以来，25年间全球累计有6500万人感染艾滋病病毒，其中250万人死亡。到2005年底，全球共有3860万名艾滋病病毒感染者，当年新增艾滋病病毒感染者410万人，另有280万人死于艾滋病。艾滋病在世界范围内的传播越来越迅猛，已成为威胁人们健康的第四大杀手，严重威胁着人类的健康和社会的发展，成为全世界共同关注的社会问题。
由于社会、经济、文化等诸多因素的影响，艾滋病、性病病人已成为社会人群中一组特殊的患病群体，护理人员在面对他们时，需要更加高尚的道德情操，帮助他们治疗和康复。
（一）公正宽容，扶正心灵
基于整个社会对艾滋病、性病的歧视和恐惧，护理人员难免受到影响和束缚。摆脱世俗观念和偏见，一视同仁地关心爱护艾滋病、性病病人，认真检查、精心护理，成为艾滋病、性病护理道德的基本要求，护理人员有责任通过自己的言行改变社会对艾滋病、性病病人的歧视，帮助病人走出心理误区。
“万恶淫为首”，中国传统文化中视淫乱的性行为是最可耻、最不道德的，而艾滋病、性病大多直接或间接与性行为有关，所以人们避之如洪水猛兽，患病者更是倍感羞耻和负罪，思想压力巨大，心理问题严重。护理人员应以博大的人道主义情怀，关心爱护他们，热情和蔼地主动与他们沟通交流，用自己真诚的言行举止鼓舞病人，支持他们逐渐摒弃不良的心理状态和行为方式，提高战胜疾病的勇气和重建美好生活的信心。
（二）尊重人权，保守隐私
艾滋病、性病病人与其他病人一样享有公民应有的医疗保健权利，护理人员要义不容辞地为他们提供护理服务，不能逃避或嫌恶，更不能歧视或挖苦、嘲弄、讥讽。绝大多数艾滋病、性病病人不愿别人知道自己患病实情，甚至自己的亲人也不愿告诉。护理人员应严格保守病人秘密，除依据相关法律法规及时将情况报告卫生防疫部门外，不得向无关人员泄露病人病情；同时，应主动真诚承诺，帮助病人消除恐惧心理，以平和、积极的心态接受治疗。
（三）尊重科学，精心救护
艾滋病、性病虽然特殊，但是医护人员也不能过分消毒、隔离，疏远病人，而应当尊重科学，严格按照操作规程进行消毒、隔离和护理技术操作，加强自身防护，防止交叉感染。目前，世界上对艾滋病还没有特异性药物和其他治愈的方法，医护人员更应以满腔热忱、严谨的态度，采取积极的治疗护理措施，给予病人全方位的关怀照顾，千方百计减轻病人身心痛苦，最大程度地提高病人的生存质量。
七、安乐死的护理伦理和行为规范
（一）安乐死的含义
安乐死（euthanasia）一词源于希腊文，意思是“幸福的死亡”，指对无法救治的病人停止治疗或使用药物，让病人无痛苦地死去。“安乐死”包括两层含义：一是安乐的无痛苦死亡；二是无痛致死术，即为结束不治之症病人痛苦而采取的措施。现代意义的安乐死是指对患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医师认可，用人道主义的方法使病人在无痛苦状态中结束生命过程。
从上述定义可以看出，对病人实施安乐死必须具备以下条件：1病人所患疾病在目前医学条件下毫无救治希望，并且已处于临终状态。2病人正在遭受无法忍受的躯体和精神痛苦。3有行为能力病人必须有安乐死的愿望或要求，并且是理性的决定；无行为能力或已丧失行为能力的病人必须有其家属或监护人的要求。4病人或其家属的安乐死要求必须经医师的认可且在法律允许的条件下。5医师实施安乐死所采取的手段或方法，应尽可能无痛苦。6医师的意图和行动与病人的死亡有直接的因果关系。
按照上述定义还应与下述情况相区别：1病人自杀，安乐死的行动者（如医师）与死亡的主体（病人）是分离的，而病人自杀的行动者与死亡的主体是合一的。同时，病人自身难以判断疾病是否无法救治，而采取自杀的方式也不一定是无痛苦的，因此病人自杀与安乐死是不同的。2医师助杀，对符合安乐死条件的病人，由医师设计一个结束病人生命的装置，由病人采取行动，称为医师助杀，这与医师亲自采取行动是有区别的。
（二）安乐死的分类
1.根据安乐死实施中“作为”与“不作为”将其分为主动（积极）安乐死和被动（消极）安乐死。主动（积极）安乐死是指对符合安乐死条件的病人，医师用药物或其他方式尽快结束病人痛苦的生命，让其安宁、舒适地死去，通常所说的安乐死就是指这种主动（积极）安乐死；被动（消极）安乐死是指对符合安乐死条件的病人，不给或撤消其治疗和抢救措施，任其自然死亡，即不以人工干预的方法来延长病人痛苦的死亡过程，这种安乐死早已在我国医院施行，只要病人或其家属提出要求并签署知情同意书，不涉及违法问题。
2.根据病人是否表示“同意”又将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是病人请求或同意实施的安乐死；非自愿安乐死是指无行为能力或已丧失行为能力，病人不能表达意愿或在清醒时没有安乐死的意愿，而有其家属或监护人提出申请实施安乐死。
（三）安乐死的论理争论
使人无痛苦地死去的做法，是一个国内外长期争论的伦理学、法学、社会学与人类学的难题。支持者和反对者各有自己的伦理依据。
1.支持安乐死的伦理依据
（1）人类最大的愿望是生活得好，追求生命的质量。当一个病人已濒临死亡，而且不可逆转、极端痛苦，没有必要以人性或人道为理由并付出高昂代价去换取低质量的生命。安乐死帮助病人结束生命，免除临终的痛苦，符合病人的利益，也是人道之举。
（2）主动结束必然要死亡的生命不仅可以免除病人死亡前的痛苦挣扎，而且可以减轻家属的经济和精神负担。同时，又可以避免社会卫生资源的浪费，从而可以将有限的卫生资源用于能挽救的病人和人们的卫生保健上。以上体现了对病人负责和对社会负责的一致性。
（3）人有生存的权利，也应有选择死亡方式的权利。人的生命权不是单纯的生存权，还应包含死亡方式的选择权。安乐死是对人死亡方式选择权的尊重，也是人类对生命权认识的升华，体现了社会和人类文明的进步。
2.反对安乐死的伦理依据
（1）医务人员的职责是救死扶伤、实行人道主义，而实施安乐死与此职责相冲突，并且还可能被出于一定的政治、经济目的所利用而将安乐死作为变相杀人的手段。
（2）人有生存的权利，只有法律部门才能量罪结束人的生命，其他任何部门和个人都没有这个权利，而安乐死与此相悖。
（3）如果实施安乐死，在一定程度上使医务人员放弃探索“不治之症”的责任，而不利于医学科学的进步。同时，安乐死也有可能错过三个机会：病人病情自然改善的机会；继续救治可望恢复的机会；有可能发现某种新技术、新方法使该病得到治愈的机会。
（四）安乐死的立法状况
人类社会的早期就产生了安乐死的思想和主张，20世纪30年代以来西方掀起了安乐死运动。1936年英国首先成立了自愿安乐死协会，以后美国、澳大利亚也相继成立了类似的协会。虽然，关于安乐死的伦理争论不断，但支持安乐死的人们一直为安乐死的合法化而不懈努力。第二次世界大战后，随着医学技术的进步和人们对死亡认识的深入，到20世纪60年代以后，安乐死又重新成为世界各国的热门话题。1962年12月22日，日本名古屋高等法院对一例安乐死的判决中，指出了在日本合法的安乐死的6个要件：1根据现代的医学和技术的判断，病者患有不治之症且死亡期已逼近；2病者痛苦异常，令人惨不忍睹；3安乐死的唯一目的是为了减轻病人死亡的痛苦；4如果病人意识清醒，有表达自己意愿的能力，则需要病人本人的真诚委托和同意；5原则上由医师进行，在不是由医师进行的场合，存在足以证明得不到医师进行的特别理由；6其方法在伦理上应该是适当的。1969年，英国国会辩论过安乐死法案，但法案没有被通过。1976年，美国加利福尼亚州州长签署了《自然死亡法》，规定“任何成人可执行一个指令，旨在临终条件下中止维持生命的措施”。1977年，美国40个州通过了《死亡权利法案》，该法案要求医师尊重病人的权利，尊重其临终时不采用人工手段延长其生命的意愿；1994年，美国俄勒冈州的一次全民公决中，通过了《尊严死亡法》，这项法律允许有条件的安乐死。2000年荷兰议会下议院以104票对40票通过了安乐死法案，即《根据请求中止生命和帮助自杀（审查程序）法》；2001年荷兰议会上议院以46票赞成、28票反对、1票弃权通过了上述的安乐死法案，这标志着荷兰成为世界上第一个安乐死合法化的国家。在澳大利亚，在安乐死倡导者的推动之下，1995年6月北部地区议会通过并于1996年7月正式生效的《临终病人权利法》，允许医师按照一定的准则结束病人的生命，但是经过半年多的争论联邦议会废止了这部法律。现在，丹麦、瑞典、瑞士、比利时等国也都建立了自愿安乐死协会，甚至在天主教势力较大的意大利、法国和西班牙而安乐死也成为人们谈论的话题，并且在法国、英国、美国等都有医务人员冒着判刑的危险而帮助病人实施安乐死。比利时立法机构也就安乐死立法，成为安乐死合法化的第二个国家。
（五）安乐死的伦理原则
1.无害原则 无害原则既是最低的道德标准又是一种被动强制令，即在面临两难道德困境时探究有无危害是伦理实践的最基本的检验标准。据此，我们在考虑安乐死合理与否的前提之一是避免给被实施安乐死的本人、家属及其他相关人员带来精神或是物质上的伤害。
在医学实践中，在预备实施安乐死之前，必须要进行慎重考虑两个问题：1病人生存的可能性，随着人类医疗技术的提高，人类所能治愈的疾病越来越多，而且在现实生活中，身患绝症而又濒临死亡的病人生存下来的又不乏其例；2病人对生命意义的感觉，基于其受教育的情况、宗教信仰以及个人的价值观，其对生命意义的认识决定着是否对本人适合；3病人家属和医师的心理承受能力，有些家属和医师在给病人实施安乐死后，由此所产生的不安和负疚等负面情绪会给他们的生活蒙上阴影。总之，无论做出何种选择都不能超出无害这个底线的伦理要求。
2.知情同意原则 知情同意在医学中是一项重要权利，并且只有病人掌握了详尽的信息之后，才能做出正确的决策。因此要尊重病人的知情同意权，在病人决定接受实施安乐死之前，他应该尽可能全面地被告知有关他身体的所有信息，同时对安乐死的实施细节也应该有着充分的知情权。如果这类信息被故意阻止或由于粗心大意而使病人得到的信息不完整时，那么同意便是在欺诈状态下所做出的，因而是无效的。安乐死直接涉及人们的生死存亡问题，是人命关天的大事，必须有一种强制性的规范来最大限度地保证病人的知情同意，避免信息不对称所造成的一系列后果。
3.自主原则 自主权是人的价值的外在化和最终体现，尊重病人的自主权就应当让他们自主决定影响其生命和健康的医疗方式。安乐死的选择权归根结底应属于病人。虽然对安乐死的伦理讨论存在着诸多争议，但至少有一项共识，那就是不论是采用延长还是缩短生命的医疗措施，原则上都应该建立在病人自愿基础上。在病人未做出明确决定的情况下，医师据此所做出的非自由意愿选择便是不可取的。即使是对于缺乏判断能力或者意愿能力的病人，原则上也应如此。
八、案例与分析
【案例一】
病人李某，男性，57岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉医师：“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可，也不要做更多的抢救。”并且立下字据，交给医师。因此，当病人病情垂危时，医师未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使用一切抢救、治疗手段。此时，病人神志已不清楚，面对家属的强烈要求，医护人员感到无所适从。
讨论：此时医护人员应该怎么办？
【伦理分析】
1.病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。
2.根据病人立下字据，不给或撤消其治疗和抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物，让病人舒适的离去，属被动（消极）安乐死。医护人员应向家属解释清楚，并出示病人立下的字据，同家属进行协商，征求家属同意。
【案例二】
护士小王值夜班，一个人正忙得不可开交时，一位老年病人要小便。病人按完呼叫器，小王赶到病室时，老年人已尿床。小王边为病人收拾边安慰病人，小王的耐心细致照护，得到了病人及家属的好评。
讨论：请分析小王的行为。
【伦理分析】
1.老年病人器官衰老、功能退化，感觉迟钝、思维不敏捷、反应缓慢，自理能力差。本案例中，护士小王并没有一味地埋怨病人，而是安慰病人，体现了对老年病人护理的“理解关怀、尊重爱护”。
2.护理人员要充分理解老年人的特点，宽容和忍让他们，始终以老年病人的利益为重，耐心倾听，细致回答，精心照顾。
【案例三】
2002年11月，30多岁的大龄产妇王女士到华东某大城市一家大医院施行剖宫产。王女士说，从进入产房到女儿出生，整个过程都很顺利，医师、护士都很客气。然而，第二天开始，王女士就觉得一切都变得异常起来。当天早上，一位医院护工穿着消毒衣带着手套进病房给她的婴儿喂奶。过了一会儿，同房的病人神色怪异地搬走了。每天例行的测体温医院单独给王女士发了一个温度计；王女士的衣服全部被消毒过……经过一番追问，医师告诉王女士的姐姐，医院在进行剖宫产前对王女士进行了血液检测，第二天出来的结果显示：王女士是HIV病毒携带者，而且已经确诊了。消息在整个医院传开，医师和她接触戴着手套，护士本来每天都要抱婴儿去洗澡的，她的女儿却被“遗忘”了。连正常新生婴儿都要打的预防针，医院都不愿意打。第3日，王女士出院了，而一般产妇剖宫产后至少要住院1周。
讨论：请分析此案例中医护人员的行为。
【伦理分析】
1.本案例中医护人员不应将病情透露，并在医院传播，导致病人提前出院，没有得到应享有的医疗保健权利。医护人员应严格保守病人秘密，除依据相关法律法规及时将情况报告卫生防疫部门外，不得向无关人员泄露病人病情。
2.医护人员不应歧视艾滋病病人，应一视同仁地关心爱护病人，认真检查、精心护理，成为艾滋病护理道德的基本要求，护理人员有责任通过自己的言行改变社会对艾滋病的歧视，帮助病人走出心理误区。
3.政府和医院也应加强医护人员的保障机制，严格执行消毒制度，提供必要的防护措施，消除医护人员的恐惧感。
第四节 临终护理与尸体料理伦理
正确认识死亡，开展死亡教育，探讨临终关怀和尸体料理等问题，既是医学研究的重要问题，也是伦理学需要重视的问题。广大护理人员应认识和了解临终病人，尊重临终病人的权利、价值和尊严。做好临终护理和尸体料理等工作，帮助临终病人安然地走完人生的最后旅途，这是护理人员应负的伦理责任。
一、临终护理伦理和行为规范
（一）临终病人的特点
1.临终病人的生理特点 主要包括疼痛、肌肉张力丧失、循环功能衰竭、胃肠道蠕动逐渐减弱、呼吸功能衰竭、知觉改变、意识改变等。
2.临终病人的心理特点 美国医学博士库布勒·罗斯1968年发表了《论死亡和垂死》一书，将临终病人的心理过程分为以下5个阶段：
（1）否认期 病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”“弄错了”。有的病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的”。
此时护理人员应注意：1具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露病人的防御机制，也不要欺骗病人。2注意维持病人适当的希望，根据病人对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听病人的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使病人逐步面对现实。3经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足病人心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。
（2）愤怒期 当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。
此时护理人员应注意：1一定要有爱心、耐心，认真地倾听病人的倾诉，将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时注意预防意外事件的发生。2给病人提供表达或发泄内心情感的适宜环境。3做好病人家属和朋友的工作，给予病人关爱、理解、同情和宽容。
（3）协议期 病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。如有的病人为了尽量延长生命，做出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
此时护理人员应注意：1积极主动地关心和指导病人，加强护理，尽量满足病人的需要，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。2为了不让病人失望，对于病人提出的各种要求，应尽可能地予以答应，以满足病人的心理需求。3最重要的还是给予病人更多的关爱，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极教育和引导。
（4）抑郁期 病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望情绪。产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。
此时护理人员应注意：1经常陪伴病人，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。2创造舒适环境，鼓励病人保持自我形象和尊严。3尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。
（5）接受期 这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静的状态。产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，情感减退，静等死亡的到来。
此时护理人员应注意：1积极主动地帮助病人了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。2尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人安静、舒适的环境，减少外界干扰。3加强基础护理，使病人平静、安详、有尊严地离开人间。
（二）临终关怀及其伦理意义
1.临终关怀的含义 临终关怀是指对临终病人及其家属提供医疗、护理、心理、社会等全方位的关怀照顾，使每个晚期病人的生命受到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，帮助病人无痛苦、有尊严地走完人生的最后旅程；同时，使家属的身心健康得到维护，平顺地度过哀伤期。
2.临终关怀的特点
（1）以临终病人为对象，家庭为中心 临终关怀应以所有的临终病人为对象，特别是晚期肿瘤病人，至于临终期从何时开始，每一个病人是不同的。
（2）以缓解疼痛为目的，全面护理为手段 疼痛影响着临终病人的临终生活质量，所以缓解疼痛和其他不适是临终关怀的目的。因此，提供全面的护理手段，包括营造温馨、和谐的环境，充分、全面的生活和心理护理，尽可能满足病人的需要等，也是临终关怀的特点。
（3）以医护人员为主导，社会志愿者为辅助 医护人员掌握医学知识和理论，能最大限度地减轻病人的疼痛和痛苦，评估并满足临终病人及家属的需求，因此临终关怀以医护人员为主导。但是，社会工作者、家庭成员、朋友、社会志愿者也通过与病人、家属的沟通、交流、聆听以及为病人做一些基本的生活护理等，给病人和家属以精神和感情上的支持，增加信心和力量，使其不感到孤独和无助。志愿者以无私的爱心，热心服务，已成为临终事业发展的基础，这也是临终关怀的一个重要特点。
3.临终关怀的伦理意义
（1）引起人们死亡观念的变化 千百年来，对死亡的恐惧和拒斥一直是人类不变的主题。临终关怀的开展使人们直面死亡、正视临终，而不是回避，这种死亡观念的变化也体现了生命神圣、质量和价值的统一。
（2）有利于人道主义的升华 临终关怀从思想到实践上改变了原来对无法救治的病人被拒之医院大门之外、或在医院只是延长痛苦的生命而得不到真正的关心和照顾，以及病人家属的痛苦被医务人员忽视的现象，从而使临终病人在关爱、舒适的环境中尊严地、无忧无虑地离开人间，也使病人的家属得到了心灵上的慰藉。特别是整个社会中爱心力量的参与等，都体现了人道主义的深化和升华。
（3）社会文明进步的标志 临终关怀所倡导的关爱思想，正在吸引着社会上愈来愈多的个人和团体的关注并参与这项事业，从而使愈来愈多的临终病人享受人间的温暖。同时，从事临终关怀的医务人员通过长期围绕临终病人而工作，在环境影响和较高的道德要求下，他们的道德水平也得以提高，并可能影响到整个医疗卫生行业人员的道德水准。因此，临终关怀促进了社会文明，或者说是人类文明进步的表现。
（4）节约卫生资源 临终关怀不侧重于对病人无意义的抢救，而是提供缓解性、支持性的安宁照顾，即不刻意提前或推后病人的死亡时间，而尽可能地让病人减少痛苦，坦然愉快地走向人生终点，这无疑有助于节约卫生资源。
（三）临终护理伦理规范
临终护理是临终关怀的组成部分，从事临终护理工作的护理人员应尽量满足每一位临终病人的要求。因此，临终护理有其特殊的伦理规范。
1.认识和理解临终者的生理、心理及社会需要 医务人员在认识临终病人的生理、心理特点及行为反应的基础上，对病人的某些行为失常、情绪变化要予以理解。只有这样才能以最真挚、亲切、慈爱的态度对待、帮助临终病人，使病人始终得到精神上安抚和优质的护理，让他们在极大的宽慰中逝去。
2.尊重临终者的意愿和权利 临终病人在未进入死亡状态之前，医务人员应该尊重他们的权利，维护他们的利益，如允许病人保留自己的生活方式、尊重他们参与治疗与护理方案的决定、保守他们的隐私等。至于临终病人获取病情真相的权利，要因人而定，并与家属保持一致。
3.尊重临终病人的生活 临终是一种特殊生活，医务人员尊重临终病人生活的实质是对其人格的尊重。因此，医务人员要指导病人理解生命弥留之际的意义，安慰和鼓励病人，让希望充满他们的生活。尽量满足合理要求，增加或安排他们与家属会面的机会和时间，让其说完心里话，至死保持人的尊严等。
4.同情和关心临终病人的家属 临终病人的家属由于对病人的照料和对死者的留恋，在躯体上和精神上也是非常痛苦的。因此，护理人员要对家属的应激情绪和行为能够设身处地的理解和同情，关心、体贴他们的痛苦，真心实意地帮助他们。总之，尽可能减轻家属的躯体和精神痛苦，使他们早日从失去亲人的痛苦和遗憾心境中解脱出来。
5.创造适宜临终病人的环境 医务人员把临终关怀医院或病房变成一个温馨的大家庭、美丽的花园、休憩的场所，即使环境非医院化，让临终病人在温馨环境中不知不觉地、愉快地走完人生的最后旅程，这也是对医院管理人员和护理人员一个很高的道德要求。
二、尸体料理伦理和行为规范
（一）尸体料理的含义与意义
1.尸体料理的含义 尸体料理不仅是一种必要的医学护理学操作手段，也是涉及死者、亲属、家庭、医院，以及心理学、社会学、宗教学、民俗学等多方面的问题，是医护人员在病人死亡后对尸体所进行的一项护理。其目的是保持尸体清洁无味，无渗液，姿势良好，尊重死者。
2.尸体料理的方法 病人死亡后，尸体需要进行一系列的料理程序。医护人员要重视尸体的料理工作，这不仅仅是对死者的尊重，也是对其生者的支持和安慰。
（1）尸体料理的准备工作 病人在医院里去世后，医师首先对病人做出死亡诊断，填写死亡通知单，通知亲属及有关单位。护理人员则做好尸体料理的准备工作，包括环境的准备与用物的准备。环境准备的过程中，需说服死者家属暂时抑制心中的哀痛，不要在病房中大声啼哭，以免影响其他病人的情绪；要求家属主动配合，协助护理人员料理尸体，并将包括尸体鉴别卡、包尸单、药棉、擦洗用具等用物准备妥当。
（2）擦洗清洁尸体 尸体的清洁擦洗方法据情况而定。一般是首先撤去治疗用物，如撤去输液管、氧气管等，然后擦净尸体，胶布的痕迹可以用汽油拭去。让死者平卧，两手放在身旁，双目应紧闭。应把死者的头发梳理好，将面颈部的污渍清洗干净，尤其是血渍应清理干净。给死者梳理头发，有假牙者应予戴上，如有伤口应更换清洁敷料，尸体太脏时应用清水擦洗干净。必要时请化妆师给死者美容，以尽量保持生前的容貌，给生者留下好的记忆。
（3）给死者穿寿衣 撤去盖被，穿好衣服，再用被单包裹尸体。包裹尸体时，以被单两端盖好头、脚，两边整齐地包好、包紧，用绷带束紧肩、腰、小腿，并将尸体鉴别卡用大头针别在包尸单上，然后用平车送至太平间。
（4）做好死者的善后服务工作 死者的善后服务包括尸体的火化、安排丧葬仪式等一系列工作，有时需要医护人员协助完成。当死者送去殡仪馆火化后，房间应做好清洁消毒工作。如果是传染病病人，更需要按照消毒隔离技术进行操作，以防止传染。
3.尸体料理的意义
（1）对死者人生的负责、同情和尊重。
（2）对死者家属的安慰和对社会的尊重。
（二）尸体料理的伦理规范
1.严肃认真、一丝不苟 在尸体料理的时候，医护人员应始终保持尊重死者的态度，不随便摆弄、不随意暴露尸体，严肃认真地按操作规程进行料理。既不能畏缩不前，也不能打逗乱语。动作敏捷果断，抓紧时间，以防尸体僵硬造成料理困难。在具体环节上，护理人员要尊重家属的意见，并注意到死者的宗教信仰和民族习惯。
2.注意减少对其他病人的叨扰 为避免惊扰其他病人，条件许可的话，病人临终前应移至单间或抢救室，以便死后在此处进行尸体料理。如果床单位紧张，也可以用屏风隔离遮挡。如在家中死去，更要注意尽量减少对邻居的影响，避免对邻里的恶性刺激。
3.对社会负责，防止传染病的传播 对于死者的穿戴用物等，应予以彻底的消毒再抛弃处理。特别是患有传染病的死者，其尸体料理更应该按照严格的隔离消毒常规进行料理，防止传染病的传播，以免给家属、给社会带来危害。
4.妥善料理遗嘱和遗物 病人在医院里去世，医护人员应妥当地清点和保管好死者的遗嘱、遗物，及时移交给家属或所在单位领导。如在家中料理死者，也要妥善料理遗嘱或遗物，以免以后亲属之间发生矛盾隔阂，同时也是对死者的纪念。
5.支持器官、遗体的捐献 有些临终病人及家属出于对医学事业的关心和支持，出于对他人的帮助，提出捐献组织、器官、遗体的愿望，甚至留下相关遗嘱。对此，护理人员要以热情的态度给予支持，并积极提供有关指导，帮助办理相关手续，使其愿望尽早实现，同时对有关遗体捐献的遗嘱做出必要的交待。
三、案例与分析
【案例】
一只小鸟在树上快乐地唱着歌，突然来了一阵急风，把小鸟吹落到地上。小鸟的腿受伤了，在地上一动不动。就在这时天上又下起了雪，雪越下越大，眼看就要把小鸟埋在雪里了。就在小鸟绝望地等待死亡到来的时候，一头牛经过，拉了一坨牛粪在小鸟身上。冻僵的小鸟躺在粪堆里，觉得好温暖，从未有过的温暖。不久小鸟又开始唱起歌来，狐狸听到歌声后，寻着歌声发现了粪堆里的小鸟，把它拽出来吃掉了。
讨论：请问这坨牛粪对于小鸟来说是好事还是坏事？答案有三个：A好事；B坏事；C不好不坏。你会选择哪个答案？
【伦理分析】
即使没有牛粪，小鸟也会死去。虽然有了牛粪小鸟也是一样要死，但是小鸟是快乐地唱着歌温暖地死去，而不是在寒冷中冻僵着死去。临终关怀其实就像这坨小鸟身上的牛粪，临终关怀是一项伟大的工作，要让病人在生命的最后时刻感到满足和自信。
思考与实践
1.简述门诊、急诊病人护理伦理规范。
2.简述手术室护理伦理规范。
3.简述母婴护理伦理规范
4.简述精神病病人护理伦理规范。
5.如果你在医院肿瘤科或传染病科当一名护理人员，应遵循怎样的护理伦理规范？
6.案例分析
病人王某，男性，76岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医师检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压200/150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑出血、脑卒中昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失。
面对病人是否继续抢救，医护人员和家属有不同看法和意见：
医师A说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务。”医师B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医师C说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。”
但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。
分析：对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的？
（陈海峰 张丽芳）
精神病（psychosis）是由于人体内外各种有害因素引起的大脑功能紊乱，导致知觉、意识、情感、思维、行为和智能等障碍的一类疾病，特点是心理状态的异常，表现为各种各样的精神症状。如错误的判断时间、地点、人物；觉察不到自己的精神活动或躯体的存在；感到自己的言语思维、行为不由自己支配而由外力支配；客观现实中并不存在某种事物，病人却能感知；病态的、错误的判断和推理，因而是与事实不符合的错误的想法，但病人却坚信不移，不能以亲身体验与经历加以纠正，淡漠、不关心周围的一切等。精神病病人不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。
社会生存竞争的加剧，生活节奏的加快，网络科技迅猛发展带来的生活方式改变及多元开放社会带给人们人生观、价值观的冲击，使当代人类精神压力不断加大，精神病发病率不断增高。精神病病人一旦发病，不仅影响个人生活和工作，而且会影响个人乃至周围人的生命安全，往往累及家庭和社会。因此，精神病病人的护理不仅关系到其个人的生命质量，而且关系到家庭幸福和社会和谐，护理人员要高度认识做好精神病病人护理的重要性；精神病病人缺乏自知、自制力和自我保护能力，不配合，甚至拒绝治疗，大大增加了护理难度，对护理人员的道德水平也提出了更高要求。
（一）优化环境，确保安全
随着人类社会对生物—心理—社会医学模式认识的加深和实践，许多精神病院实施开放式管理，创造舒适、自然、平等、和谐的治疗环境和氛围，积极采取工娱疗法、心理疗法等行为引导，在活动中随时给予精神鼓励，热情辅导，以提高其兴趣，引导改变病人的思维心境。护理人员要密切关注病人心理，沉着机智，冷静大胆地处理可能发生的复杂情况。加强监护，严格病房管理制度，杜绝刀、剪、绳等危险物品，消除不安全因素；准确掌握病人适应证，合理选择护理约束方法，控制急性发作病人行为，控制病情，防止病人自残或伤人等严重后果；加强查对和交接班制度，严密观察，及时发现和处理病人不良反应，确保病人安全。
（二）尊重病人，严守秘密
精神病病人由于感知、情感、思维等方面的异常，常做出破坏家庭安宁、影响社会正常秩序的行为，遭到世俗社会的歧视和疏远，合法权益常被侵犯，甚至被愚弄和凌辱。护理人员首先要超越世俗观念，尊重病人人格，给他们公正的人道主义待遇，正确对待他们提出的问题和要求，对于合理的要求要尽力满足，不合理的要耐心婉言解释；对待病人的异常、怪异行为不可嘲笑、戏弄，面对病人的粗鲁打骂、攻击，甚至下流举动，除了小心防范外，护理人员要忍让克制，不可怀恨在心，伺机报复。
由于诊断、治疗的需要，护理中需要了解病人的私人信息，如性格、爱好、婚姻、家庭及各种病态言行等，护理人员要严格保守秘密，不能轻易向外泄露，更不能做为笑料随意谈论。保守病人秘密是形成和谐护患关系、赢得病人配合的基本条件，体现了护理人员对病人人格、权利的尊重和维护，是精神病护理的基本道德要求。
（三）注重心理，因人制宜
精神病病人内心世界较常人加倍敏感和脆弱，对挫折和不幸承受力更差，护理人员要细心注意他们的情绪变化，和蔼、耐心地与他们交流沟通，及时发现问题，采取有效措施进行护理救治。精神病治疗护理方法的选择原则是：能用温和、无毒副反应的心理、工娱治疗，就不用药物治疗；能用药物治疗的就不用外科治疗。尽量使病人受到的痛苦减至最小，得到的疗效最大。护理人员要尽量精确地评估病人病情，因人制宜，选择恰当的治疗护理方法，促进病人的康复。
五、传染病病人护理伦理和行为规范
传染病（infectious diseases）是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。传染病的特点是有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性。有些传染病还有季节性或地方性。传染病的分类尚未统一，可以根据病原体分类，也可以根据传播途径分类。传染病的预防应采取以切断主要传播环节为主导的综合措施。传染病的传播和流行必须具备3个环节，即传染源（能排出病原体的人或动物）、传播途径（病原体传染他人的途径）及易感人群（对该种传染病无免疫力者）。若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行。各种传染病的薄弱环节各不相同，在预防中应充分利用。除主导环节外对其他环节也应采取措施，只有这样才能更好地预防各种传染病。
传染病具有流行性，在一定外界条件下能够使很多人同时或先后患病，引起暴发流行，严重危害社会人群健康，甚至影响地区、国家的经济建设和社会安定。20世纪医学发展的重要标志就是一系列严重危害人类生命和健康的传染病，如鼠疫、霍乱、天花等得到了有效的控制，从而导致了人类平均期望寿命的普遍延长以及疾病谱和死因顺位发生了根本性的变化。19世纪末20世纪初病原微生物和寄生虫的发现，为传染病、流行病的防治奠定了科学基础，各种疫苗和药物相继研制成功，加之个人和公共卫生设施的改善等，使传染病的流行得到了最大限度的遏制，人类健康水平大大提高。但从20世纪70年代以来，相继发现或出现了人类免疫缺陷病毒（HIV）、埃博拉病毒、拉沙病毒、疯牛病及SARS病毒等。同时，一些旧的传染病如肺结核、登革热、炭疽、乙型病毒性肝炎等又有死灰复燃、蔓延之势，严重威胁着人类生命安全。
了解和掌握传染病和传染病病人的特点，采取有针对性的护理措施，对传染病病人身心健康及社会人群健康安全都具有重要意义。由于传染病的特殊性，传染病病人精神压力大、心理负担沉重；传染病具有较强甚至极强的传染性，稍有不慎就可能通过一定途径传染他人，甚至可能在人群中引起流行，严重威胁群体的健康和生命安全，造成严重的社会危害。传染病护理人员社会责任重大，不仅要对病人个体负责，还要对他人和整个社会人群负责，务必要严格管理病人和病房，切断传播途径，确保护理工作安全。
（一）严谨严格，消毒隔离
每个传染病病人都是一个传染源，护理人员要牢固树立无菌观念，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。护理人员严格按制度规定，对各类传染病病人进行隔离治疗，对疑似病人进行隔离观察；严格按照卫生标准做好消毒工作，对病人衣物、生活用品、器具等要彻底消毒后再使用，各类污染物、排泄物应严格消毒或焚烧，防止污染环境，这对防止传染病的流行和扩散是必要的，符合道德的。而任何粗心大意，随意简化规程都是不道德的。
（二）尊重病人，调节心理
传染病病人心理压力大，除担心自己无法治愈外，还害怕自己会传染家人或他人，产生焦虑、紧张、自卑等情绪；因隔离治疗不能经常与亲人、朋友会面而产生压抑感、孤独感和不自由、不安全感；急性感染的病人因缺乏思想准备而焦虑、恐惧，慢性病病人会因恢复缓慢而悲观失望。护理人员要充分体谅他们的处境，了解他们的心理状况，有针对性地做好心理护理。对于忧虑担心的病人，应耐心给他们解释传染病的传播方式和预防措施，教给他们科学的方法，逐渐消除他们的顾虑；对于自卑的病人，护理人员要主动亲近他们，热情帮助他们，鼓励引导他们敞开心扉。总之，护理人员要尽力帮助病人消除或减轻心理负担，增强战胜疾病的信心，努力使病人在良好的心理状态中接受治疗和护理。
（三）及时控防，造福社会
传染病的流行或暴发会给人类社会造成巨大损失和危害，及时控制传染病疫情，切断传播蔓延途径，保护易感人群，是防治传染病的关键。医护人员要严格履行疫情报告制度，及时向医疗保健机构和疾病防控机构报告疫情。护理人员在传染病病人治疗工作中，应严格执行灭菌隔离制度，切断传染源；采取各种方式，积极向病人宣传传染病防治方法，让病人自觉接受消毒隔离等措施，防止交叉感染。护理人员无论在工作中和生活中，都要积极主动地向广大民众普及传染病知识，倡导健康的生活方式，造福全社会。
六、艾滋病病人和性病病人护理伦理和行为规范
性病，即性传播疾病（sexually transmitted disease），是以性接触为主要传播方式的一组疾病。国际上将20多种通过性行为引起的感染性疾病列入性病范畴。性病是危害人类最严重、发病最广泛的一种传染病，它不仅危害个人健康，也殃及家庭，遗害后代，同时还危害社会。性病既是人类最古老的疾病之一，也是世界上发病最广泛的传染病。新中国成立后，由于政府十分重视性病的防治工作，性病曾在上个世纪50年代中期迅速减少和消失。但是在上世纪70年代末，性病在我国重新出现，并迅速蔓延。如1980年全国仅报告48例性病，2000年全国报告性病859040例。由于各种原因，存在着大量的性病漏诊和漏报，所以实际上性病病人要比报告病例更多。我国专家估计，实际性病数是报告数的5～10倍或以上。性病流行已对人们健康和社会发展构成了严重威胁。
艾滋病（acquired iy syndrome），即获得性免疫缺陷综合征，于1981年在美国发现首例艾滋病病人艾滋病病毒感染者从感染初期算起，要经过数年、甚至长达10年或更长的潜伏期后才会发展成艾滋病病人，在发展成艾滋病病人以前，病人外表看上去正常，他们可以没有任何症状地生活和工作很多年。艾滋病病人因抵抗能力极度下降会出现多种感染，如带状疱疹、口腔真菌感染、肺结核，特殊病原微生物引起的肠炎、肺炎、脑炎，假丝酵母菌、肺囊虫等多种病原体引起的严重感染等，后期常常发生恶性肿瘤，直至因长期消耗，全身衰竭而死亡。虽然全世界众多医学研究人员付出了巨大的努力，但至今尚未研制出根治艾滋病的特效药物，也没有可用于预防的有效疫苗。目前，这种病死率几乎高达100%的传染病已被我国列入乙类法定传染病，并被列为国境卫生监测传染病之一。
在四级性病中，艾滋病被列为一级性病，是当今世界最危险的性病。艾滋病严重地威胁着人类的生存，已引起WHO及各国政府的高度重视。联合国艾滋病规划署2006年5月30日宣布自1981年6月首次确认艾滋病以来，25年间全球累计有6500万人感染艾滋病病毒，其中250万人死亡。到2005年底，全球共有3860万名艾滋病病毒感染者，当年新增艾滋病病毒感染者410万人，另有280万人死于艾滋病。艾滋病在世界范围内的传播越来越迅猛，已成为威胁人们健康的第四大杀手，严重威胁着人类的健康和社会的发展，成为全世界共同关注的社会问题。
由于社会、经济、文化等诸多因素的影响，艾滋病、性病病人已成为社会人群中一组特殊的患病群体，护理人员在面对他们时，需要更加高尚的道德情操，帮助他们治疗和康复。
（一）公正宽容，扶正心灵
基于整个社会对艾滋病、性病的歧视和恐惧，护理人员难免受到影响和束缚。摆脱世俗观念和偏见，一视同仁地关心爱护艾滋病、性病病人，认真检查、精心护理，成为艾滋病、性病护理道德的基本要求，护理人员有责任通过自己的言行改变社会对艾滋病、性病病人的歧视，帮助病人走出心理误区。
“万恶淫为首”，中国传统文化中视淫乱的性行为是最可耻、最不道德的，而艾滋病、性病大多直接或间接与性行为有关，所以人们避之如洪水猛兽，患病者更是倍感羞耻和负罪，思想压力巨大，心理问题严重。护理人员应以博大的人道主义情怀，关心爱护他们，热情和蔼地主动与他们沟通交流，用自己真诚的言行举止鼓舞病人，支持他们逐渐摒弃不良的心理状态和行为方式，提高战胜疾病的勇气和重建美好生活的信心。
（二）尊重人权，保守隐私
艾滋病、性病病人与其他病人一样享有公民应有的医疗保健权利，护理人员要义不容辞地为他们提供护理服务，不能逃避或嫌恶，更不能歧视或挖苦、嘲弄、讥讽。绝大多数艾滋病、性病病人不愿别人知道自己患病实情，甚至自己的亲人也不愿告诉。护理人员应严格保守病人秘密，除依据相关法律法规及时将情况报告卫生防疫部门外，不得向无关人员泄露病人病情；同时，应主动真诚承诺，帮助病人消除恐惧心理，以平和、积极的心态接受治疗。
（三）尊重科学，精心救护
艾滋病、性病虽然特殊，但是医护人员也不能过分消毒、隔离，疏远病人，而应当尊重科学，严格按照操作规程进行消毒、隔离和护理技术操作，加强自身防护，防止交叉感染。目前，世界上对艾滋病还没有特异性药物和其他治愈的方法，医护人员更应以满腔热忱、严谨的态度，采取积极的治疗护理措施，给予病人全方位的关怀照顾，千方百计减轻病人身心痛苦，最大程度地提高病人的生存质量。
七、安乐死的护理伦理和行为规范
（一）安乐死的含义
安乐死（euthanasia）一词源于希腊文，意思是“幸福的死亡”，指对无法救治的病人停止治疗或使用药物，让病人无痛苦地死去。“安乐死”包括两层含义：一是安乐的无痛苦死亡；二是无痛致死术，即为结束不治之症病人痛苦而采取的措施。现代意义的安乐死是指对患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医师认可，用人道主义的方法使病人在无痛苦状态中结束生命过程。
从上述定义可以看出，对病人实施安乐死必须具备以下条件：1病人所患疾病在目前医学条件下毫无救治希望，并且已处于临终状态。2病人正在遭受无法忍受的躯体和精神痛苦。3有行为能力病人必须有安乐死的愿望或要求，并且是理性的决定；无行为能力或已丧失行为能力的病人必须有其家属或监护人的要求。4病人或其家属的安乐死要求必须经医师的认可且在法律允许的条件下。5医师实施安乐死所采取的手段或方法，应尽可能无痛苦。6医师的意图和行动与病人的死亡有直接的因果关系。
按照上述定义还应与下述情况相区别：1病人自杀，安乐死的行动者（如医师）与死亡的主体（病人）是分离的，而病人自杀的行动者与死亡的主体是合一的。同时，病人自身难以判断疾病是否无法救治，而采取自杀的方式也不一定是无痛苦的，因此病人自杀与安乐死是不同的。2医师助杀，对符合安乐死条件的病人，由医师设计一个结束病人生命的装置，由病人采取行动，称为医师助杀，这与医师亲自采取行动是有区别的。
（二）安乐死的分类
1.根据安乐死实施中“作为”与“不作为”将其分为主动（积极）安乐死和被动（消极）安乐死。主动（积极）安乐死是指对符合安乐死条件的病人，医师用药物或其他方式尽快结束病人痛苦的生命，让其安宁、舒适地死去，通常所说的安乐死就是指这种主动（积极）安乐死；被动（消极）安乐死是指对符合安乐死条件的病人，不给或撤消其治疗和抢救措施，任其自然死亡，即不以人工干预的方法来延长病人痛苦的死亡过程，这种安乐死早已在我国医院施行，只要病人或其家属提出要求并签署知情同意书，不涉及违法问题。
2.根据病人是否表示“同意”又将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是病人请求或同意实施的安乐死；非自愿安乐死是指无行为能力或已丧失行为能力，病人不能表达意愿或在清醒时没有安乐死的意愿，而有其家属或监护人提出申请实施安乐死。
（三）安乐死的论理争论
使人无痛苦地死去的做法，是一个国内外长期争论的伦理学、法学、社会学与人类学的难题。支持者和反对者各有自己的伦理依据。
1.支持安乐死的伦理依据
（1）人类最大的愿望是生活得好，追求生命的质量。当一个病人已濒临死亡，而且不可逆转、极端痛苦，没有必要以人性或人道为理由并付出高昂代价去换取低质量的生命。安乐死帮助病人结束生命，免除临终的痛苦，符合病人的利益，也是人道之举。
（2）主动结束必然要死亡的生命不仅可以免除病人死亡前的痛苦挣扎，而且可以减轻家属的经济和精神负担。同时，又可以避免社会卫生资源的浪费，从而可以将有限的卫生资源用于能挽救的病人和人们的卫生保健上。以上体现了对病人负责和对社会负责的一致性。
（3）人有生存的权利，也应有选择死亡方式的权利。人的生命权不是单纯的生存权，还应包含死亡方式的选择权。安乐死是对人死亡方式选择权的尊重，也是人类对生命权认识的升华，体现了社会和人类文明的进步。
2.反对安乐死的伦理依据
（1）医务人员的职责是救死扶伤、实行人道主义，而实施安乐死与此职责相冲突，并且还可能被出于一定的政治、经济目的所利用而将安乐死作为变相杀人的手段。
（2）人有生存的权利，只有法律部门才能量罪结束人的生命，其他任何部门和个人都没有这个权利，而安乐死与此相悖。
（3）如果实施安乐死，在一定程度上使医务人员放弃探索“不治之症”的责任，而不利于医学科学的进步。同时，安乐死也有可能错过三个机会：病人病情自然改善的机会；继续救治可望恢复的机会；有可能发现某种新技术、新方法使该病得到治愈的机会。
（四）安乐死的立法状况
人类社会的早期就产生了安乐死的思想和主张，20世纪30年代以来西方掀起了安乐死运动。1936年英国首先成立了自愿安乐死协会，以后美国、澳大利亚也相继成立了类似的协会。虽然，关于安乐死的伦理争论不断，但支持安乐死的人们一直为安乐死的合法化而不懈努力。第二次世界大战后，随着医学技术的进步和人们对死亡认识的深入，到20世纪60年代以后，安乐死又重新成为世界各国的热门话题。1962年12月22日，日本名古屋高等法院对一例安乐死的判决中，指出了在日本合法的安乐死的6个要件：1根据现代的医学和技术的判断，病者患有不治之症且死亡期已逼近；2病者痛苦异常，令人惨不忍睹；3安乐死的唯一目的是为了减轻病人死亡的痛苦；4如果病人意识清醒，有表达自己意愿的能力，则需要病人本人的真诚委托和同意；5原则上由医师进行，在不是由医师进行的场合，存在足以证明得不到医师进行的特别理由；6其方法在伦理上应该是适当的。1969年，英国国会辩论过安乐死法案，但法案没有被通过。1976年，美国加利福尼亚州州长签署了《自然死亡法》，规定“任何成人可执行一个指令，旨在临终条件下中止维持生命的措施”。1977年，美国40个州通过了《死亡权利法案》，该法案要求医师尊重病人的权利，尊重其临终时不采用人工手段延长其生命的意愿；1994年，美国俄勒冈州的一次全民公决中，通过了《尊严死亡法》，这项法律允许有条件的安乐死。2000年荷兰议会下议院以104票对40票通过了安乐死法案，即《根据请求中止生命和帮助自杀（审查程序）法》；2001年荷兰议会上议院以46票赞成、28票反对、1票弃权通过了上述的安乐死法案，这标志着荷兰成为世界上第一个安乐死合法化的国家。在澳大利亚，在安乐死倡导者的推动之下，1995年6月北部地区议会通过并于1996年7月正式生效的《临终病人权利法》，允许医师按照一定的准则结束病人的生命，但是经过半年多的争论联邦议会废止了这部法律。现在，丹麦、瑞典、瑞士、比利时等国也都建立了自愿安乐死协会，甚至在天主教势力较大的意大利、法国和西班牙而安乐死也成为人们谈论的话题，并且在法国、英国、美国等都有医务人员冒着判刑的危险而帮助病人实施安乐死。比利时立法机构也就安乐死立法，成为安乐死合法化的第二个国家。
（五）安乐死的伦理原则
1.无害原则 无害原则既是最低的道德标准又是一种被动强制令，即在面临两难道德困境时探究有无危害是伦理实践的最基本的检验标准。据此，我们在考虑安乐死合理与否的前提之一是避免给被实施安乐死的本人、家属及其他相关人员带来精神或是物质上的伤害。
在医学实践中，在预备实施安乐死之前，必须要进行慎重考虑两个问题：1病人生存的可能性，随着人类医疗技术的提高，人类所能治愈的疾病越来越多，而且在现实生活中，身患绝症而又濒临死亡的病人生存下来的又不乏其例；2病人对生命意义的感觉，基于其受教育的情况、宗教信仰以及个人的价值观，其对生命意义的认识决定着是否对本人适合；3病人家属和医师的心理承受能力，有些家属和医师在给病人实施安乐死后，由此所产生的不安和负疚等负面情绪会给他们的生活蒙上阴影。总之，无论做出何种选择都不能超出无害这个底线的伦理要求。
2.知情同意原则 知情同意在医学中是一项重要权利，并且只有病人掌握了详尽的信息之后，才能做出正确的决策。因此要尊重病人的知情同意权，在病人决定接受实施安乐死之前，他应该尽可能全面地被告知有关他身体的所有信息，同时对安乐死的实施细节也应该有着充分的知情权。如果这类信息被故意阻止或由于粗心大意而使病人得到的信息不完整时，那么同意便是在欺诈状态下所做出的，因而是无效的。安乐死直接涉及人们的生死存亡问题，是人命关天的大事，必须有一种强制性的规范来最大限度地保证病人的知情同意，避免信息不对称所造成的一系列后果。
3.自主原则 自主权是人的价值的外在化和最终体现，尊重病人的自主权就应当让他们自主决定影响其生命和健康的医疗方式。安乐死的选择权归根结底应属于病人。虽然对安乐死的伦理讨论存在着诸多争议，但至少有一项共识，那就是不论是采用延长还是缩短生命的医疗措施，原则上都应该建立在病人自愿基础上。在病人未做出明确决定的情况下，医师据此所做出的非自由意愿选择便是不可取的。即使是对于缺乏判断能力或者意愿能力的病人，原则上也应如此。
八、案例与分析
【案例一】
病人李某，男性，57岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉医师：“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可，也不要做更多的抢救。”并且立下字据，交给医师。因此，当病人病情垂危时，医师未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使用一切抢救、治疗手段。此时，病人神志已不清楚，面对家属的强烈要求，医护人员感到无所适从。
讨论：此时医护人员应该怎么办？
【伦理分析】
1.病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。
2.根据病人立下字据，不给或撤消其治疗和抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物，让病人舒适的离去，属被动（消极）安乐死。医护人员应向家属解释清楚，并出示病人立下的字据，同家属进行协商，征求家属同意。
【案例二】
护士小王值夜班，一个人正忙得不可开交时，一位老年病人要小便。病人按完呼叫器，小王赶到病室时，老年人已尿床。小王边为病人收拾边安慰病人，小王的耐心细致照护，得到了病人及家属的好评。
讨论：请分析小王的行为。
【伦理分析】
1.老年病人器官衰老、功能退化，感觉迟钝、思维不敏捷、反应缓慢，自理能力差。本案例中，护士小王并没有一味地埋怨病人，而是安慰病人，体现了对老年病人护理的“理解关怀、尊重爱护”。
2.护理人员要充分理解老年人的特点，宽容和忍让他们，始终以老年病人的利益为重，耐心倾听，细致回答，精心照顾。
【案例三】
2002年11月，30多岁的大龄产妇王女士到华东某大城市一家大医院施行剖宫产。王女士说，从进入产房到女儿出生，整个过程都很顺利，医师、护士都很客气。然而，第二天开始，王女士就觉得一切都变得异常起来。当天早上，一位医院护工穿着消毒衣带着手套进病房给她的婴儿喂奶。过了一会儿，同房的病人神色怪异地搬走了。每天例行的测体温医院单独给王女士发了一个温度计；王女士的衣服全部被消毒过……经过一番追问，医师告诉王女士的姐姐，医院在进行剖宫产前对王女士进行了血液检测，第二天出来的结果显示：王女士是HIV病毒携带者，而且已经确诊了。消息在整个医院传开，医师和她接触戴着手套，护士本来每天都要抱婴儿去洗澡的，她的女儿却被“遗忘”了。连正常新生婴儿都要打的预防针，医院都不愿意打。第3日，王女士出院了，而一般产妇剖宫产后至少要住院1周。
讨论：请分析此案例中医护人员的行为。
【伦理分析】
1.本案例中医护人员不应将病情透露，并在医院传播，导致病人提前出院，没有得到应享有的医疗保健权利。医护人员应严格保守病人秘密，除依据相关法律法规及时将情况报告卫生防疫部门外，不得向无关人员泄露病人病情。
2.医护人员不应歧视艾滋病病人，应一视同仁地关心爱护病人，认真检查、精心护理，成为艾滋病护理道德的基本要求，护理人员有责任通过自己的言行改变社会对艾滋病的歧视，帮助病人走出心理误区。
3.政府和医院也应加强医护人员的保障机制，严格执行消毒制度，提供必要的防护措施，消除医护人员的恐惧感。
第四节 临终护理与尸体料理伦理
正确认识死亡，开展死亡教育，探讨临终关怀和尸体料理等问题，既是医学研究的重要问题，也是伦理学需要重视的问题。广大护理人员应认识和了解临终病人，尊重临终病人的权利、价值和尊严。做好临终护理和尸体料理等工作，帮助临终病人安然地走完人生的最后旅途，这是护理人员应负的伦理责任。
一、临终护理伦理和行为规范
（一）临终病人的特点
1.临终病人的生理特点 主要包括疼痛、肌肉张力丧失、循环功能衰竭、胃肠道蠕动逐渐减弱、呼吸功能衰竭、知觉改变、意识改变等。
2.临终病人的心理特点 美国医学博士库布勒·罗斯1968年发表了《论死亡和垂死》一书，将临终病人的心理过程分为以下5个阶段：
（1）否认期 病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”“弄错了”。有的病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的”。
此时护理人员应注意：1具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露病人的防御机制，也不要欺骗病人。2注意维持病人适当的希望，根据病人对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听病人的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使病人逐步面对现实。3经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足病人心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。
（2）愤怒期 当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。
此时护理人员应注意：1一定要有爱心、耐心，认真地倾听病人的倾诉，将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时注意预防意外事件的发生。2给病人提供表达或发泄内心情感的适宜环境。3做好病人家属和朋友的工作，给予病人关爱、理解、同情和宽容。
（3）协议期 病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。如有的病人为了尽量延长生命，做出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
此时护理人员应注意：1积极主动地关心和指导病人，加强护理，尽量满足病人的需要，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。2为了不让病人失望，对于病人提出的各种要求，应尽可能地予以答应，以满足病人的心理需求。3最重要的还是给予病人更多的关爱，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极教育和引导。
（4）抑郁期 病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望情绪。产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。
此时护理人员应注意：1经常陪伴病人，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。2创造舒适环境，鼓励病人保持自我形象和尊严。3尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。
（5）接受期 这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静的状态。产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，情感减退，静等死亡的到来。
此时护理人员应注意：1积极主动地帮助病人了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。2尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人安静、舒适的环境，减少外界干扰。3加强基础护理，使病人平静、安详、有尊严地离开人间。
（二）临终关怀及其伦理意义
1.临终关怀的含义 临终关怀是指对临终病人及其家属提供医疗、护理、心理、社会等全方位的关怀照顾，使每个晚期病人的生命受到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，帮助病人无痛苦、有尊严地走完人生的最后旅程；同时，使家属的身心健康得到维护，平顺地度过哀伤期。
2.临终关怀的特点
（1）以临终病人为对象，家庭为中心 临终关怀应以所有的临终病人为对象，特别是晚期肿瘤病人，至于临终期从何时开始，每一个病人是不同的。
（2）以缓解疼痛为目的，全面护理为手段 疼痛影响着临终病人的临终生活质量，所以缓解疼痛和其他不适是临终关怀的目的。因此，提供全面的护理手段，包括营造温馨、和谐的环境，充分、全面的生活和心理护理，尽可能满足病人的需要等，也是临终关怀的特点。
（3）以医护人员为主导，社会志愿者为辅助 医护人员掌握医学知识和理论，能最大限度地减轻病人的疼痛和痛苦，评估并满足临终病人及家属的需求，因此临终关怀以医护人员为主导。但是，社会工作者、家庭成员、朋友、社会志愿者也通过与病人、家属的沟通、交流、聆听以及为病人做一些基本的生活护理等，给病人和家属以精神和感情上的支持，增加信心和力量，使其不感到孤独和无助。志愿者以无私的爱心，热心服务，已成为临终事业发展的基础，这也是临终关怀的一个重要特点。
3.临终关怀的伦理意义
（1）引起人们死亡观念的变化 千百年来，对死亡的恐惧和拒斥一直是人类不变的主题。临终关怀的开展使人们直面死亡、正视临终，而不是回避，这种死亡观念的变化也体现了生命神圣、质量和价值的统一。
（2）有利于人道主义的升华 临终关怀从思想到实践上改变了原来对无法救治的病人被拒之医院大门之外、或在医院只是延长痛苦的生命而得不到真正的关心和照顾，以及病人家属的痛苦被医务人员忽视的现象，从而使临终病人在关爱、舒适的环境中尊严地、无忧无虑地离开人间，也使病人的家属得到了心灵上的慰藉。特别是整个社会中爱心力量的参与等，都体现了人道主义的深化和升华。
（3）社会文明进步的标志 临终关怀所倡导的关爱思想，正在吸引着社会上愈来愈多的个人和团体的关注并参与这项事业，从而使愈来愈多的临终病人享受人间的温暖。同时，从事临终关怀的医务人员通过长期围绕临终病人而工作，在环境影响和较高的道德要求下，他们的道德水平也得以提高，并可能影响到整个医疗卫生行业人员的道德水准。因此，临终关怀促进了社会文明，或者说是人类文明进步的表现。
（4）节约卫生资源 临终关怀不侧重于对病人无意义的抢救，而是提供缓解性、支持性的安宁照顾，即不刻意提前或推后病人的死亡时间，而尽可能地让病人减少痛苦，坦然愉快地走向人生终点，这无疑有助于节约卫生资源。
（三）临终护理伦理规范
临终护理是临终关怀的组成部分，从事临终护理工作的护理人员应尽量满足每一位临终病人的要求。因此，临终护理有其特殊的伦理规范。
1.认识和理解临终者的生理、心理及社会需要 医务人员在认识临终病人的生理、心理特点及行为反应的基础上，对病人的某些行为失常、情绪变化要予以理解。只有这样才能以最真挚、亲切、慈爱的态度对待、帮助临终病人，使病人始终得到精神上安抚和优质的护理，让他们在极大的宽慰中逝去。
2.尊重临终者的意愿和权利 临终病人在未进入死亡状态之前，医务人员应该尊重他们的权利，维护他们的利益，如允许病人保留自己的生活方式、尊重他们参与治疗与护理方案的决定、保守他们的隐私等。至于临终病人获取病情真相的权利，要因人而定，并与家属保持一致。
3.尊重临终病人的生活 临终是一种特殊生活，医务人员尊重临终病人生活的实质是对其人格的尊重。因此，医务人员要指导病人理解生命弥留之际的意义，安慰和鼓励病人，让希望充满他们的生活。尽量满足合理要求，增加或安排他们与家属会面的机会和时间，让其说完心里话，至死保持人的尊严等。
4.同情和关心临终病人的家属 临终病人的家属由于对病人的照料和对死者的留恋，在躯体上和精神上也是非常痛苦的。因此，护理人员要对家属的应激情绪和行为能够设身处地的理解和同情，关心、体贴他们的痛苦，真心实意地帮助他们。总之，尽可能减轻家属的躯体和精神痛苦，使他们早日从失去亲人的痛苦和遗憾心境中解脱出来。
5.创造适宜临终病人的环境 医务人员把临终关怀医院或病房变成一个温馨的大家庭、美丽的花园、休憩的场所，即使环境非医院化，让临终病人在温馨环境中不知不觉地、愉快地走完人生的最后旅程，这也是对医院管理人员和护理人员一个很高的道德要求。
二、尸体料理伦理和行为规范
（一）尸体料理的含义与意义
1.尸体料理的含义 尸体料理不仅是一种必要的医学护理学操作手段，也是涉及死者、亲属、家庭、医院，以及心理学、社会学、宗教学、民俗学等多方面的问题，是医护人员在病人死亡后对尸体所进行的一项护理。其目的是保持尸体清洁无味，无渗液，姿势良好，尊重死者。
2.尸体料理的方法 病人死亡后，尸体需要进行一系列的料理程序。医护人员要重视尸体的料理工作，这不仅仅是对死者的尊重，也是对其生者的支持和安慰。
（1）尸体料理的准备工作 病人在医院里去世后，医师首先对病人做出死亡诊断，填写死亡通知单，通知亲属及有关单位。护理人员则做好尸体料理的准备工作，包括环境的准备与用物的准备。环境准备的过程中，需说服死者家属暂时抑制心中的哀痛，不要在病房中大声啼哭，以免影响其他病人的情绪；要求家属主动配合，协助护理人员料理尸体，并将包括尸体鉴别卡、包尸单、药棉、擦洗用具等用物准备妥当。
（2）擦洗清洁尸体 尸体的清洁擦洗方法据情况而定。一般是首先撤去治疗用物，如撤去输液管、氧气管等，然后擦净尸体，胶布的痕迹可以用汽油拭去。让死者平卧，两手放在身旁，双目应紧闭。应把死者的头发梳理好，将面颈部的污渍清洗干净，尤其是血渍应清理干净。给死者梳理头发，有假牙者应予戴上，如有伤口应更换清洁敷料，尸体太脏时应用清水擦洗干净。必要时请化妆师给死者美容，以尽量保持生前的容貌，给生者留下好的记忆。
（3）给死者穿寿衣 撤去盖被，穿好衣服，再用被单包裹尸体。包裹尸体时，以被单两端盖好头、脚，两边整齐地包好、包紧，用绷带束紧肩、腰、小腿，并将尸体鉴别卡用大头针别在包尸单上，然后用平车送至太平间。
（4）做好死者的善后服务工作 死者的善后服务包括尸体的火化、安排丧葬仪式等一系列工作，有时需要医护人员协助完成。当死者送去殡仪馆火化后，房间应做好清洁消毒工作。如果是传染病病人，更需要按照消毒隔离技术进行操作，以防止传染。
3.尸体料理的意义
（1）对死者人生的负责、同情和尊重。
（2）对死者家属的安慰和对社会的尊重。
（二）尸体料理的伦理规范
1.严肃认真、一丝不苟 在尸体料理的时候，医护人员应始终保持尊重死者的态度，不随便摆弄、不随意暴露尸体，严肃认真地按操作规程进行料理。既不能畏缩不前，也不能打逗乱语。动作敏捷果断，抓紧时间，以防尸体僵硬造成料理困难。在具体环节上，护理人员要尊重家属的意见，并注意到死者的宗教信仰和民族习惯。
2.注意减少对其他病人的叨扰 为避免惊扰其他病人，条件许可的话，病人临终前应移至单间或抢救室，以便死后在此处进行尸体料理。如果床单位紧张，也可以用屏风隔离遮挡。如在家中死去，更要注意尽量减少对邻居的影响，避免对邻里的恶性刺激。
3.对社会负责，防止传染病的传播 对于死者的穿戴用物等，应予以彻底的消毒再抛弃处理。特别是患有传染病的死者，其尸体料理更应该按照严格的隔离消毒常规进行料理，防止传染病的传播，以免给家属、给社会带来危害。
4.妥善料理遗嘱和遗物 病人在医院里去世，医护人员应妥当地清点和保管好死者的遗嘱、遗物，及时移交给家属或所在单位领导。如在家中料理死者，也要妥善料理遗嘱或遗物，以免以后亲属之间发生矛盾隔阂，同时也是对死者的纪念。
5.支持器官、遗体的捐献 有些临终病人及家属出于对医学事业的关心和支持，出于对他人的帮助，提出捐献组织、器官、遗体的愿望，甚至留下相关遗嘱。对此，护理人员要以热情的态度给予支持，并积极提供有关指导，帮助办理相关手续，使其愿望尽早实现，同时对有关遗体捐献的遗嘱做出必要的交待。
三、案例与分析
【案例】
一只小鸟在树上快乐地唱着歌，突然来了一阵急风，把小鸟吹落到地上。小鸟的腿受伤了，在地上一动不动。就在这时天上又下起了雪，雪越下越大，眼看就要把小鸟埋在雪里了。就在小鸟绝望地等待死亡到来的时候，一头牛经过，拉了一坨牛粪在小鸟身上。冻僵的小鸟躺在粪堆里，觉得好温暖，从未有过的温暖。不久小鸟又开始唱起歌来，狐狸听到歌声后，寻着歌声发现了粪堆里的小鸟，把它拽出来吃掉了。
讨论：请问这坨牛粪对于小鸟来说是好事还是坏事？答案有三个：A好事；B坏事；C不好不坏。你会选择哪个答案？
【伦理分析】
即使没有牛粪，小鸟也会死去。虽然有了牛粪小鸟也是一样要死，但是小鸟是快乐地唱着歌温暖地死去，而不是在寒冷中冻僵着死去。临终关怀其实就像这坨小鸟身上的牛粪，临终关怀是一项伟大的工作，要让病人在生命的最后时刻感到满足和自信。
思考与实践
1.简述门诊、急诊病人护理伦理规范。
2.简述手术室护理伦理规范。
3.简述母婴护理伦理规范
4.简述精神病病人护理伦理规范。
5.如果你在医院肿瘤科或传染病科当一名护理人员，应遵循怎样的护理伦理规范？
6.案例分析
病人王某，男性，76岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医师检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压200/150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑出血、脑卒中昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失。
面对病人是否继续抢救，医护人员和家属有不同看法和意见：
医师A说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务。”医师B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医师C说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。”
但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。
分析：对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的？
（陈海峰 张丽芳）
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